의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

의료급여법 개정에 따라 “보장구”를 “보조기기”로 용어 변경하고, 같은 법 시행령 개정에 따라 의료급여 2종 조산아 및 저체중 출생아의 외래진료 시 본인부담 특례 적용대상을 만3세에서 만5세로 확대, 요양병원 중 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원 및 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관의 2ㆍ3인실 입원료를 의료급여 적용함에 있어 필요한 사항을 규정하고자 함

2. 주요내용

○ 의료급여 2종 조산아 및 저체중 출산아의 외래진료 시 본인부담 특례 대상을 만3세에서 만5세로 확대 (제17조의8 제1항)

○ 법 제13조 개정에 따라 “보장구”를 “보조기기”로 용어 변경함에 따라 관련 조항 정비 ([별표 1] 제4장)

○ 요양병원 중 정신병원 및 의료재활시설로 허가받은 의료기관의 2․3인실 입원료를 의료급여 적용함에 있어 의료급여비용 청구 관련 조항 정비 ([별표 1] 제4장 및 제5장)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 제13조 및 의료급여법 시행령 [별표 1]

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2019-227호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 (보건복지부 고시 제2019-215호, 2019.10.4.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2019년 10월 22일

보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조의8 제1항 중 “만3세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아”를 “만 5세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아”로 한다.

[별표 1] 제4장 1. 공통사항 (8) [본인부담구분] 본문을 제외한 표 중 구분 10란 및 23란을 다음과 같이 한다.

10	장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
23	장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004

[별표 1] 제4장 2. 행위별 수가 적용건 나. 명세서 항목별 작성방법 (19) [장애인의료비] ① 본문, 제5장 나. 본인일부부담금 (1) [1종수급권자 입원진료] 후단, (4) [2종 수급권자 입원진료] ① 2종수급권자가 입원진료를 받은 경우 및 ② 장애인의료비 후단의 “상급종합병원, 종합병원, 병원 및 한방병원에서”를 “상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원 및 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서”로 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 11월 1일부터 시행한다. 다만, 제17조의8 제1항의 개정규정은 2020년 1월 1일부터 시행하고,  [별표 1] 제4장 1. 공통사항의 개정규정은 2019년 10월 24일부터 시행한다.

제2조(의료급여기금의 부담 비율에 대한 적용례) [별표1] 제4장(1. 공통사항의 개정규정은 제외한다) 및 제5장의 개정규정은 2019년 11월 1일 이후 실시하는 의료급여부터 적용한다.

신․구조문 대비표

현     행

개  정  안

제17조의8(임신부, 조산아 및 저체중 출생아에 대한 의료급여) ① 영 제13조제1항 별표 1 제2호 자목의 “임신부”란 임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간에 있는 사람(유산·사산으로 인한 외래진료를 받는 사람을 포함한다)을 말하며, 차목의 “만3세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아”에 대한 의료급여의 대상과 기간은「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정하는 바에 따른다.

제17조의8 (임신부, 조산아 및 저체중 출생아에 대한 의료급여) ① --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- “만5세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아” --------------------------------------------------------------------------------------.

② ～ ③ (생 략)

② ～ ③ (현행과 같음)

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

제1장～제3장 (생 략)

제1장～제3장 (현행과 같음)

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

공통사항

공통사항

(1)～(7) (생 략)

(1)～(7) (현행과 같음)

(8) [본인부담구분] (본문 생략)

(8) [본인부담구분] (본문 현행과 같음)

구분	대상	본인부담 구분코드
1～9	(생 략)	(생 략)
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11～22	(생 략)	(생 략)
23	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
24～34	(생 략)	(생 략)

구분	대상	본인부담 구분코드
1～9	(현행과 같음)	(현행과 같음)
10	장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11～22	(현행과 같음)	(현행과 같음)
23	장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
24～34	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(9)～(13) (생 략)

(9)～(13) (현행과 같음)

2. 행위별 수가 적용건

2. 행위별 수가 적용건

가. (생 략)

가. (현행과 같음)

나. 명세서 항목별 작성방법

나. 명세서 항목별 작성방법

(1)～(18) (생  략)

(1)～(18) (현행과 같음)

(19) [장애인의료비] ① 2종 수급권자 중 장애인이 제2차, 제3차 의료급여 기관에서 외래진료를 받는 경우에는 추나요법 비용을 제외한 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의한 본인일부부담금을 장애인의료비란에 기재하고, 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 경우에는 식대, 추나요법, 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 한방병원에서 이용한 일반병상 중 2․3인실 입원료를 제외한 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의한 본인일부부담금을 장애인의료비란에 기재한다.

(19) [장애인의료비] ① --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원,「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서 -----------------------------------------------------------------------------------------------.

② (생 략)

② (현행과 같음)

(20)～(27) (생 략)

(20)～(27) (현행과 같음)

3. (생 략)

3. (현행과 같음)

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가. (생 략)

가. (현행과 같음)

나. 본인일부부담금

나. 본인일부부담금

(1) [1종수급권자 입원진료] 1종수급권자의 입원진료시 급여비용은 전액 기금에서 부담하므로 본인일부부담금이 발생하지 아니한다. 다만, 식대 본인부담면제대상자 및 정신건강의학과정액수가 산정 대상자 이외의 자는 식대 소정금액의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5]에 해당하는 금액을 부담하고,「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 한방병원에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우 및 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

(1) [1종수급권자 입원진료] -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원,「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(2)∼(3) (생  략)

(2)∼(3) (현행과 같음)

(4) [2종 수급권자 입원진료]

(4)〔2종 수급권자 입원진료〕

2종수급권자가 입원진료를 받은 경우

- 식대, 치면열구전색술, 추나요법, 일반병상 중 2․3인실 입원료를 제외한 의료급여비용총액1의 100분의10(중증질환자, 자연분만, 6세미만 아동, 제왕절개분만의 경우 100분의 0, 고위험 임신부 진료 및 치매질환 진료의 경우 본인부담 100분의5, 6세 이상 15세 이하 아동 진료의 경우 본인부담 100분의3)에 입원진료시 제공된 식대 소정금액의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의5, 식대본인부담면제대상자의 경우 100분의0, 정신건강의학과 정액수가 산정대상자는 제외], 15세초과 18세이하 치면열구전색술금액의 100분의 5를 합한 금액을 본인이 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합 병원, 종합병원, 병원 및 한방병원에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우에는 그 입원료에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담하며, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

- (생  략)

2종수급권자가 입원진료를 받은 경우

- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원,「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

-  (현행과 같음)

장애인의료비

- 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급(중증질환자, 자연분만, 6세미만 아동, 제왕절개분만의 경우 본인부담 ‘0’, 고위험 임신부 진료 및 치매질환의 경우 본인부담 ‘5%’, 6세 이상 15세 이하 아동 진료의 경우 본인부담 ‘3%’)되므로 실제 본인부담금은 발생하지 아니한다. 다만, 입원진료시 제공된 식대의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5, 식대 본인부담면제대상자의 경우에는 100분의0, 정신건강의학과 정액수가 산정대상자는 제외)]에 해당하는 금액은 본인이 부담하고, 「의료급여법 시행령」[별표1] 제3호 나목에 따른 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 한방병원에서 일반병상 중 2·3인실을 이용하는 경우 및 라목에 따른 추나요법을 실시하는 경우에는 그 비용에 한정하여 기금에서 부담하는 금액을 제외한 금액을 본인이 부담한다.

장애인의료비

-  --------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원,「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다.)에서 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

③ (생 략)

③ (현행과 같음)

(5)～(6) (생 략)

(5)～(6) (현행과 같음)

제6장 (생 략)

제6장 (현행과 같음)