보건복지부 고시 제2021 – 207호

「국민건강보험법」 제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 따라「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2021-194호(2021. 7. 5.))을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년 7월 30일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅱ. 약제 [142] 자격료법제(비특이성 면역원제포함) “Ixekizumab 주사제(품명: 탈츠프리필드시린지주 등)”, “Secukinumab 주사제(품명: 코센틱스주사 등)”, [219] 기타의 순환계용약 “Tolvaptan 경구제 (품명: 삼스카정 15밀리그램 등)”의 세부인정기준 및 방법의 일부를 별지 2와 같이 일부 변경한다.

부     칙

이 고시는 2021년 8월 1일부터 시행한다.

변경대비표

[별지 2]

[142] 자격료법제(비특이성 면역원제포함)
구 분	세부인정기준 및 방법		사유
	현 행	개 정(안)
[142] Ixekizumab 주사제 (품명: 탈츠프리필드 시린지주 등)	1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. ( 생 략 ) 나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염 1) 투여대상 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor)에 반응이 불충분하거나 부작용, 금기 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자 2) 평가방법 가) 동 약제를 6개월 사용(3회 투여) 후 활성 관절수가 최초 투여시점보다 30% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함. 나) ( 생 략 ) 3) ( 생 략 ) 다. ( 생 략 ) 2. ∼ 3. ( 생 략 ) < 신 설 >	1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. (현행과 같음) 나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염 1) 투여대상 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우 - 다 음 - ○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함. 2) 평가방법 가) 동 약제를 6개월 사용(3회 투여)(삭제) 후 활성 관절수가 최초 투여시점보다 30% 이상 감소된 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함. 나) (현행과 같음) 3) (현행과 같음) 다. (현행과 같음) 2. ∼ 3. (현행과 같음) 4. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.	○ 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상연구문헌, 관련 학회의견 등을 참조하여 DMARDs 불응인 활동성 및 진행성 건선성 관절염에 1차 생물학적 제제로 급여 확대하고, 생물학적제제의 결핵감염 위험성 관련 사용상의 주의사항 및 전문가 의견을 반영해, TNF-α inhibitor와 동일하게 잠복결핵 검사를 시행토록 해당 문구를 추가함. 아울러, 3회 투여 문구를 삭제하여 정비함.
※ 관련근거 ㆍGoldman-Cecil Medicine Twenty-Sixth Edition Copyright ⓒ 2020 > chaper 249. spondylarthritis. ㆍCurrent Medical Diagnosis and Treatment 2020, 59e Copyright ⓒ 2020 20-32: Psoriatic Arthritis ㆍFitzpatrick's Dermatology, 9e Copyright ⓒ 2019 > Chapter 65: Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis ㆍHarrison's Manual of Medicine, 20e Copyright ⓒ 2018 > Chapter 163: The Spondyloarthritides ㆍEULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies (2019) ㆍTreatment guidelines in psoriatic arthritis, Rheumatology(2020) ㆍAmerican College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis(2018) ㆍGroup for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis, ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 5, May 2016 ㆍPhilip J. Mease et al. Secukinumab Provides Sustained Improvements in the Signs and Symptoms of Psoriatic Arthritis: Final 5-year Results from the Phase 3 FUTURE 1 Study, ACR Open Rheumatology(2020) ㆍPhilip J Mease et al. A head- to- head comparison of the efficacy and safety of ixekizumab and adalimumab in biological- naïve patients with active psoriatic arthritis: 24- week results of a randomised, open- label, blinded- assessor trial (2020) ㆍI. Mcinnes et al. Secukinumab versus adalimumab for treatment of active psoriatic arthritis (EXCEED): a double-blind, parallel-group, randomised, active-controlled, phase 3b trial, Lancet (2020) ㆍ제외국 보험기준(SMC, CADTH, NICE, PBAC)

[142] 자격료법제(비특이성 면역원제포함)
구 분	세부인정기준 및 방법		사유
	현 행	개 정(안)
[142] Secukinumab 주사제 (품명: 코센틱스주사 등)	1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. ( 생 략 ) 나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염 1) 투여대상 1종 이상의 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor)에 반응이 불충분하거나 부작용, 금기 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자 2) ∼ 3) ( 생 략 ) 다. ( 생 략 ) 2. ∼ 3. ( 생 략 ) < 신 설 >	1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. (현행과 같음) 나. 활동성 및 진행성 건선성 관절염 1) 투여대상 두 가지 종류 이상의 DMARDs로 총 6개월 이상(각 3개월 이상) 치료하였음에도 치료효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한 활동성 및 진행성 건선성 관절염 환자로서 다음 조건에 부합하는 경우 - 다 음 - ○ 3개 이상의 압통 관절과 3개 이상의 부종 관절이 존재하여야 하며, 1개월 간격으로 2회 연속 측정한 결과이어야 함. 2) ∼ 3) (현행과 같음) 다. (현행과 같음) 2. ∼ 3. (현행과 같음) 4. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.	○ 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상연구문헌, 관련 학회의견 등을 참조하여 DMARDs 불응인 활동성 및 진행성 건선성 관절염에 1차 생물학적 제제로 급여 확대하고 생물학적제제의 결핵감염 위험성 관련 사용상의 주의사항 및 전문가 의견을 반영해, TNF-α inhibitor와 동일하게 잠복결핵 검사를 시행토록 해당 문구를 추가함
※ 관련근거 ㆍGoldman-Cecil Medicine Twenty-Sixth Edition Copyright ⓒ 2020 > chaper 249. spondylarthritis. ㆍCurrent Medical Diagnosis and Treatment 2020, 59e Copyright ⓒ 2020 20-32: Psoriatic Arthritis ㆍFitzpatrick's Dermatology, 9e Copyright ⓒ 2019 > Chapter 65: Psoriatic Arthritis and Reactive Arthritis ㆍHarrison's Manual of Medicine, 20e Copyright ⓒ 2018 > Chapter 163: The Spondyloarthritides ㆍEULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies (2019) ㆍTreatment guidelines in psoriatic arthritis, Rheumatology(2020) ㆍAmerican College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis(2018) ㆍGroup for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis, ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 5, May 2016 ㆍPhilip J. Mease et al. Secukinumab Provides Sustained Improvements in the Signs and Symptoms of Psoriatic Arthritis: Final 5-year Results from the Phase 3 FUTURE 1 Study, ACR Open Rheumatology(2020) ㆍPhilip J Mease et al. A head- to- head comparison of the efficacy and safety of ixekizumab and adalimumab in biological- naïve patients with active psoriatic arthritis: 24- week results of a randomised, open- label, blinded- assessor trial (2020) ㆍI. Mcinnes et al. Secukinumab versus adalimumab for treatment of active psoriatic arthritis (EXCEED): a double-blind, parallel-group, randomised, active-controlled, phase 3b trial, Lancet (2020) ㆍ제외국 보험기준(SMC, CADTH, NICE, PBAC)

[219] 기타의순환계용약
구 분	세부인정기준 및 방법		사유
	현 행	개 정(안)
[219] Tolvaptan 경구제 (품명: 삼스카정 15밀리그램 등)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. ( 생 략 ) 나. 만 18세 이상 성인의 상염색체우성 다낭신장병 (ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disease)에 낭종의 생성 및 신기능 저하 진행의 지연 1) ∼ 2) ( 생 략 ) 3) 이 약의 최초 투여 개시 전과 투여 후 한 달에 한번 AST(Aspartate Transaminase), ALT(Alanine Transaminase)와 총빌리루빈 수치 및 전해질 수치(혈청 나트륨 농도 등)에 대한 모니터링이 필요하며, 진료비 청구 시 매월 혈액검사 결과치를 첨부하여야 함. ※ 동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항’을 반드시 참고하여 투여토록 함. 4) ( 생 략 )	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. ( 현행과 같음 ) 나. 만 18세 이상 성인의 상염색체우성 다낭신장병 (ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disease)에 낭종의 생성 및 신기능 저하 진행의 지연 1) ∼ 2) ( 현행과 같음 ) 3) 이 약의 최초 투여 개시 전과 투여 기간 첫 18개월 동안은 매월, 그 이후에는 3개월에 한 번씩 AST(Aspartate Transaminase), ALT(Alanine Transaminase)와 총빌리루빈 수치 및 전해질 수치(혈청 나트륨 농도 등)에 대한 모니터링이 필요하며, 진료비 청구 시 모니터링에 따른 혈액검사 결과치를 첨부하여야 함. ※ 동 약제의 허가사항 중 ‘사용상 주의사항’을 반드시 참고하여 투여토록 함. 4) ( 현행과 같음 )	○ 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 관련 학회의견 등을 고려하여, ADPKD 환자의 간수치 및 전해질 수치 모니터링 주기를 허가사항과 동일하게 변경함.
※ 관련근거 · Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e> Chapter 309: Polycystic Kidney Disease and Other Inherited Disorders of Tubule Growth and Development · Current Medical Diagnosis & Treatment 2021> 22-26: Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease · Current Medical Diagnosis & Treatment: Nephrology & Hypertension, 2e > Chapter 45: Cystic Diseases of the Kidney · Basic & Clinical Pharmacology, 15e > Chapter 15: Diuretic Agents · Smith & Tanagho's General Urology, 19e > Chapter 33: Diagnosis of Medical Renal Diseases · Clinical Genomics: Practical Applications in Adult Patient Care > 144: Cystic Diseases of the Kidney, Polycystic Kidney Disease · Recommendations for the use of tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: a position statement on behalf of the ERA-EDTA Working Groups on Inherited Kidney Disorders and European Renal Best Practice. Nephrol. Dial. Transplant. (2016) doi: 10.1093/ndt/gfv456 First published online: January 29, 2016 · NICE guidance, Tolvaptan for treating autosomal dominant polycystic kidney disease (2015) · A Practical Guide for Treatment of Rapidly Progressive ADPKD with Tolvaptan, J American Society of Nephrology (2018) · Updated Canadian Expert Consensus on Assessing Risk of Disease Progression and Pharmacological Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, Canadian Journal of Kidney Health and Disease(2018) · Vicente E. et al. Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. NEJM(2017) · Vicente E. et al. Multicenter, open-label, extension trial to evaluate the long-term efficacy and safety of early versus delayed treatment with tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease: the TEMPO 4:4 Trial, Nephrol Dial Transplant (2017) · Vicente E. et al. Tolvaptan in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, NEJM(2012) · Hattanda et al., Renal Development And Cystic Diseases > Efficacy and Safety of TOLVAPTAN ON ADPKD Patients In Late-Stage CKD, Nephrology Dialysis Transplantation 31 (2016) · Ha Yeon Kim et al., Long-term Tolvaptan Treatment of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease in Korea, The Korean Society of Electrolyte Metabolism (2018) · S. Karger AG, Basel et al., Long-Term Effects of High-Dose Tolvaptan for Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease Patients, Case Rep Nephrol Dial (2020) · Bennett et al., Modelling the long-term benefits of tolvaptan therapy on renal function decline in autosomal dominant polycystic kidney disease: an exploratory analysis using the ADPKD outcomes model, BMC Nephrology (2019) · Nomigolzar S. et al., Review of the REPRISE Trial: Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, NEPHROLOGY, Open Journal (2018) · 제외국 보험기준(NICE, SMC, CDEC, PBAC)