[별지 2]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [변경]

[218] 동맥경화용제

구 분	세부인정기준 및 방법
[218] Ezetimibe + Atorvastatin 복합경구제 (품명: 아토젯정 등) Ezetimibe + pitavastatin calcium 복합경구제 (품명: 리바로젯정 등) Ezetimibe + Rosuvastatin calcium 복합경구제 (품명: 로수젯정 등) Ezetimibe + Simvastatin 복합경구제 (품명: 바이토린정 등)	허가사항 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 “세부사항” 범위 내에서 인정함.

[239] 기타의 소화기관용약

구  분

세부인정기준 및 방법

[239]

Migalastat 경구제

(품명: 갈라폴드캡슐)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아     래 -

가. 투여대상

○ 순응변이가 확인된 만 16세 이상의 파브리병 환자로서 다음 조건을 모두 만족하는 경우

- 순응변이 목록은 식약처 허가사항에 따라 www.galafoldamenabilitytable

.com의 순응변이 목록표에서 확인함.

- 다     음 -

1) 다음 요건 중 어느 하나(①∼⑨항 중 최소 1개)에 해당하는 파브리병 관련 임상 증상 또는 징후를 보이며, 기타 원인이 배제된(감별진단 된) 환자로서,

2) 백혈구 또는 피부섬유아세포 등에서 α-galactosidase A 활성도가 감소하고 유전자검사로 파브리병이 확진된 경우 (단, 특징적인 임상 증상을 보이지만 α-galactosidase A의 활성도 감소가 확인되지 않는 여성 환자의 경우 유전자 검사로 확진할 수 있음)

항목	요건
신장※	① 사구체 여과율 감소 (30≦eGFR<90ml/min/1.73m2(adjusted for age>40)에 2회 이상 해당하는 경우)
	남성	② 미세알부민뇨(>30mg/g) (최소 24시간 간격 2회 이상 검출)
		③ 알부민뇨(>20㎍/min) (최소 24시간 간격 2회 이상 검출)
		④ 단백뇨(>150mg/24hr)
	여성	⑤ 진행의 임상적 증거를 동반한 단백뇨(>300mg/24hr)
심장	⑥ MRI나 심초음파로 입증된 좌심실 비대(좌심실벽 두께>12mm) (단, 고혈압이 동반된 환자의 경우 동 약제 투여 전 최소 6개월의 혈압 치료가 선행되어야 함) 등
	⑦ 임상적으로 유의한 부정맥 및 전도장애 등
신경	⑧ 객관적 검사로 입증된 뇌졸중이나 일과성허혈발작 등
통증	⑨ 항뇌전증약과/또는 최대용량의 진통제(NSAIDs 등)를 사용함에도 조절되지 않는 만성 신경병증성 통증(지속 투여를 위해 진료기록 등을 통해 약제 효과가 지속적으로 입증되어야 함) 등

※ 신장의 경우, 기타 원인과의 감별진단을 위해 생검을 통한 확진을 권장함.

3) 12개월 이상 효소대체요법을 실시한 경우 또는 효소대체요법이 불가능한 경우(효소 약제에 대해 알러지 또는 과민반응이 있거나 효소대체요법을 위한 혈관확보가 불가능한 경우)

나. 투여방법

○ 효소대체요법(agalsidase alfa, agalsidase beta)과 병용투여는 인정하지 아니함.

다. 평가방법

○ 이 약 치료 시작 전 최초 평가를 실시하며, 이후 매 6개월 간격으로 신기능 검사(사구체여과율 포함), 심기능 검사(EKG 포함), Lyso-Gb3 검사를 통해 종합적으로 평가하여 동 약제의 최초 투여 시점에 비해 질병상태가 유지되거나 개선된 경우 지속투여를 인정함.

라. 장기처방 시 1회 처방기간은 퇴원할 경우 및 외래의 경우에는 최대 30일분까지로 함. 다만, 최초 투약일로부터 6개월 이후에 질병상태가 안정적이고 부작용이 없는 환자의 경우 최대 60일분까지 인정함.

[별지 3]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [삭제]

구 분	세부인정기준 및 방법
[629] Lamivudine, zidovudine 경구제 (품명: 컴비비어정)	< 삭 제 >

[629] 기타의 화학요법제