질의·응답

요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법 관련 질의․응답

[보건복지부 고시 제2021-257호(’21.10.12. 시행) 관련]

※ 괄호 속 연번은 기존 질의·응답의 연번을 의미함

연번

질 의

답 변

비고

1

산정특례 대상 해당 상병으로 의뢰 받은 요양기관에서 발생한 진료비 산정방법은?

○ 산정특례 대상 상병명에 대한 진료의뢰시 진료비는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 및 관련 급여기준(「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」), 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 의뢰받은 요양기관에서 직접 청구(약국 약제비는 약국에서 청구)

2

(3)

요양병원에 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료 의뢰 시 진료비 산정방법은?

○ 환자가 입원 중인 요양병원에서 청구하되, 특정내역 구분코드(JS008) 기재하여 청구함

(예시) A요양병원(12345678)에 입원중인 환자를 2021년 7월 15일 B병원(23456789)으로 진료의뢰한 경우

특정내역 구분코드	특정내역
JS008	23456789/20210715

○ 산정특례 적용 대상 상병으로 진료의뢰 시 의뢰받은 요양기관에서 청구하고,

- 의뢰한 요양병원은 의뢰 당일 가산 등을 적용하지 않은 입원료만 청구하되, 위 기관 모두 특정내역 구분코드(MT063) 기재하여 청구함

(예시) A요양병원(12345678)에 입원중인 환자를 2021년 7월 15일 B병원(23456789)으로 진료의뢰한 경우

<의뢰한 A요양병원>

특정내역 구분코드	특정내역
	의뢰한 기관 (A요양병원)
MT063	23456789/20210715

<의뢰받은 B병원>

특정내역 구분코드	특정내역
	의뢰받은 기관 (B병원)
MT063	12345678/20210715

○ 산정특례 적용 대상 진료 의뢰 당일에 산정특례 외 타 상병 진료가 동시에 이루어진 경우, 타 상병 진료내역은 산정특례 제외 대상이므로 환자가 입원 중인 요양병원에서 청구함

보완

3

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상자 중 만성신부전증 환자의 진료의뢰 시 요양급여비용 청구방법은?

○ 질의·응답 연번2에 따라 청구함

- 다만, 보건복지부 고시 제2010-18호(’10.2.1.시행)에 근거하여, 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일에 타 상병을 외래로 병행치료한 경우 타 상병 진료내역도 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 본인부담률을 적용하여 의뢰받은 요양기관에서 일괄 청구함

신설

4

(2)

요양병원 입원중인 산정특례 대상자의 진료의뢰 당일 가산을 적용하지 않은 요양병원의 일당 정액수가 산정방법은?

○ 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 시 요양병원 입원료 소정점수 가산을 적용받는 기관은 기본등급으로 산정하고 감산을 적용 받는 기관은 감산등급을 적용하여 산정

예1) 인력 가산을 적용받는 요양병원은 가산 배제

의사인력 1등급(단, ’20.7월부터는 의사인력 2등급 포함), 간호인력 1~4등급의 경우 요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 네 번째, 다섯 번째 자리에 0으로 적용)

예2) 인력 감산을 적용받는 요양병원은 감산 적용

의사인력 3~5등급, 간호인력 6등급의 경우 해당등급 적용(기본코드 네 번째 자리에 3, 4, 5로, 다섯 번째 자리에 8로 기재)

보완

5

요양병원 입원중인 산정특례 대상자가 제외환자 및 특정기간으로 입원 중 타 기관 진료의뢰를 한 경우 요양병원 입원료 차등제 등 수가산정방법은?

○ 연번 4와 같이 적용함

신설

6

(4)

산정특례 대상이 아닌 타 상병으로 진료의뢰 시 청구방법은?

○ 기존의 행정해석을 적용

-「요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법 등」(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.)

- 「요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행 시 수가산정방법」(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.)

- 「요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰 하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법」(보험급여팀-204호, 2008.1.24.)