보건복지부 고시 제2023 - 24호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2022-19호, 2023.1.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 1월 30일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누662 SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사란 다음에 누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]- 간이검사	인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 급여기준	1. 누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 요양급여 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 급여대상 인플루엔자 유행주의보 발령 시, 인플루엔자 또는 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사의 필요성을 인정한 경우로 응급실*에 내원하거나 중환자실**에 입원한 환자 *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실 **「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실 나. 산정방법 상기도 검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정 다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 동일한 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 인정하지 않음 아 래 - 1) 누661 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사 2) 누661 주3. 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사-장비를 이용하여 측정한 경우 3) 누662 SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사 2. SARS-CoV-2 항원검사 결과가 음성인 경우라도 증상이 지속되는 등 환자 상태를 고려하여 의사의 판단하에 코로나19 확진검사의 추가실시 가능 3. 상기 1. 이외에 시행한 경우는 비급여로 함

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 Defibrillation Electrode 인정기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
Defibrillation Electrode 인정기준	‘DEFIBRILLATION ELECTRODE’는 빈맥성 부정맥, 심정지 등 심박조율이 필요하거나 심폐소생술 중 제세동이 필요한 환자에게 Electrode Patch를 피부에 부착한 후 전기적 자극을 가하여 경피적으로 심박조율 또는 제세동을 시행하는 재료로서, 다음과 같은 경우에 별도 산정함. - 다 음 - 가. 경피적 인공심박동술 나. 임상전기생리학적검사 다. 관혈적 심장수술 라. 심폐소생술 중 실시한 제세동술

Ⅲ. 치료재료 제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료 중 PTCA & PTA용 MICRO GUIDE WIRE(0.014inch)의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준란 다음에 뇌동맥류 코일이탈방지용 스텐트의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준을 다음과 같이 신설한다.

제 목	세부인정사항
뇌동맥류 코일이탈방지용 스텐트의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준	1. ENTERPRISE VASCULAR RECONSTRUCTION DEVICE는 식품의약품안전처장으로부터 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여, 두개강내 동맥 스텐트 삽입술에 사용하는 스텐트로 다음과 같이 사용하는 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 유증상의 70% 이상 두개강내 대혈관(내경동맥, 중대뇌동맥, 척추동맥, 기저동맥) 협착 시 6개월 이상 항혈소판제 및 항고지혈증 약물을 투여하였음에도 혈관 협착에 의해 증상성 뇌경색이 발생한 경우. 다만, 집중적인(intensive) 약물치료에도 증상이나 병변 재발이 있는 경우에는 6개월 이내 시행 시에도 사례별로 인정함. 2) 혈관내막박리가 있는 경우 3) 두개내 혈관 폐색으로 인한 급성 허혈 뇌졸중 환자에서 기계적 혈전제거술을 시행한 이후에도 혈관 협착이 70% 이상 남아 혈류 역학적으로 폐색의 가능성이 높다고 판단되는 경우 나. 산정방법 1) 산정코드: J5236013E 2) 상한금액: 「치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표」에 고시된 ENTERPRISE VASCULAR RECONSTRUCTION DEVICE(J5236013)의 상한금액의 범위 내에서 요양기관 실구입가로 산정함. 3) 본인부담률: 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 2. 다만, 상기 1.에도 불구하고 동 치료재료의 허가범위 초과 사용은 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 한시적으로 요양급여를 인정함 가. 한시적 적용기간: 2023.2.1.부터 재평가 결과에 따른 별도 종료시까지 나. 재평가 시행년도: 2026년 다. 재평가 평가지표: 대체 급여 치료재료와 직접 비교한 2차 뇌졸중 재발률 · 재협착률 · 스텐트의 기술적 성공률 · 사망률 등

항목	제목	세부인정사항
나583 비유전성 유전자검사	KRAS 유전자 돌연변이 동반진단 검사[실시간중합효소연쇄반응법]	비소세포성 폐암환자에게 치료약제(sotorasib) 투여를 위한 환자 선별 목적으로 실시한 ‘KRAS 유전자 돌연변이 동반진단 검사[실시간중합효소연쇄반응법]’는 나583나(1)(20) 비유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-교잡반응-KRAS Gene의 소정점수를 산정함.

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제2장 검사료 나583 비유전성 유전자검사 중 EGFR 유전자, 돌연변이[드롭렛 디지털 중합효소연쇄반응]란 다음에 KRAS 유전자 돌연변이 동반진단 검사[실시간중합효소연쇄반응법]란을 다음과 같이 신설한다.

VIII. 신의료기술 평가 유예 감염병 체외진단검사를 삭제한다.

별지 제19호 서식을 붙임과 같이 한다.

부      칙

이 고시는 2023년 2월 1일부터 시행한다.

[붙임]

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제19호서식]
원격협진 기관 현황신고서 (신규·변경)
요양기관명				요양기관기호						1. 신규 2. 변경		※
소 재 지				담당자 성명						전화번호
응급의료기관 지정여부	해당 미해당	(자동연동) 1. 권역응급의료센터 2. 지역응급의료센터 3. 지역응급의료기관
① [ 시설, 장비 현황 ]
원격진료실			단말기					서버 및 정보통신망
※ 1. 유 2. 무			※ 1. 유 2. 무					※ 1. 유 2. 무
[ 서버·정보통신망 상세 현황 ]
구분				② 이용여부			③ 사용 ID(최대 3개까지)
응급전원협진망				Y/N
디지털의료지원시스템				Y/N
원격협진 기관 현황(신규·변경) 신고서를 제출합니다. 년 월 일
					개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주) 유의사항을 참조하여 작성하시기 바라며, ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다.
유의사항
【제출 시기】 ○ 신규: 원격협의진찰료 최초 청구 시 제출 ○ 변경: 현황에 대한 변경 발생 시 제출 【시설, 장비현황】 ① 의료법 시행규칙 제29조(원격의료의 시설 및 장비) 따라 구비된 시설‧장비현황을 기재함 【서버·정보통신망 상세 현황】 ② 이용여부: 원격협진 시행 시 사용하는 서버·정보통신망에 Y 표기함 ③ 사용ID: 이용하는 정보통신망에서 부여받은 ID를 1개 이상, 최대 3개까지 기재함
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

비고

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

제2장 검사료

I. 행위

제2장 검사료

<신설>

<신설>

<신설>

누663
인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-
간이검사

인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 급여기준

1. 누663 인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사의 요양급여 기준은 다음과 같이함.

- 다    음 -

가. 급여대상

인플루엔자 유행주의보 발령 시, 인플루엔자 또는 코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사의 필요성을 인정한 경우로 응급실*에 내원하거나 중환자실**에 입원한 환자

*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

**「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실

나. 산정방법

상기도 검체로 실시한 경우에 한하여 1회 인정

다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 동일한 날 아래 검사와 같이 중복 실시한 경우 인정하지 않음

아    래 -

1) 누661 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사

2) 누661 주3. 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사 [일반면역검사]-간이검사-장비를 이용하여 측정한 경우

3) 누662 SARS-CoV-2 항원검사 [일반면역검사]-간이검사

2. SARS-CoV-2 항원검사 결과가 음성인 경우라도 증상이 지속되는 등 환자 상태를 고려하여 의사의 판단하에 코로나19 확진검사의 추가실시 가능

3. 상기 1. 이외에 시행한 경우는 비급여로 함

(제·개정 사유)

누663

인플루엔자 A·B 바이러스 항원과 SARS-CoV-2 항원 동시검사 [일반면역검사]-간이검사 신설로 급여기준 신설

Ⅲ. 치료재료

제4장 처치 및 수술료

Ⅲ. 치료재료

제4장 처치 및 수술료

Defibrillation
Electrode 인정기준

Defibrillation Electrode는 빈맥성 부정맥, 심정지 등 심박조율이 필요한 환자에게 Electrode Patch를 피부에 부착한 후 전기적 자극을 가하여 경피적으로 심박조율을 시행하는 재료로서 경피적 인공심박동술 또는 임상전기생리학적 검사, 관혈적 심장수술 시 별도 산정함.

Defibrillation
Electrode 인정기준

‘DEFIBRILLATION ELECTRODE’는 빈맥성 부정맥, 심정지 등 심박조율이 필요하거나 심폐소생술 중 제세동이 필요한 환자에게 Electrode Patch를 피부에 부착한 후 전기적 자극을 가하여 경피적으로 심박조율 또는 제세동을 시행하는 재료로서, 다음과 같은 경우에 별도 산정함.

(제·개정 사유)

심폐소생술 중 실시한 제세동술에 급여기준 확대

및 문구 수정 보완

<신설>

- 다   음 -

가. 경피적 인공심박동술

나. 임상전기생리학적검사

다. 관혈적 심장수술

라. 심폐소생술 중 실시한 제세동술

Ⅲ. 치료재료

제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료

Ⅲ. 치료재료

제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료

<신설>

<신설>

뇌동맥류 코일이탈방지용 스텐트의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준

1. ENTERPRISE VASCULAR
RECONSTRUCTION DEVICE는
식품의약품안전처장으로부터 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여, 두개강내 동맥 스텐트 삽입술에 사용하는 스텐트로 다음과 같이 사용하는 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) 유증상의 70% 이상 두개강내 대혈관(내경동맥, 중대뇌동맥, 척추동맥, 기저동맥) 협착 시 6개월 이상 항혈소판제 및 항고지혈증 약물을 투여하였음에도 혈관 협착에 의해 증상성 뇌경색이 발생한 경우. 다만, 집중적인(intensive) 약물치료에도 증상이나 병변 재발이 있는 경우에는 6개월 이내 시행 시에도 사례별로 인정함.

2) 혈관내막박리가 있는 경우

3) 두개내 혈관 폐색으로 인한 급성 허혈 뇌졸중 환자에서 기계적 혈전제거술을 시행한 이후에도 혈관 협착이 70% 이상 남아 혈류 역학적으로 폐색의 가능성이 높다고 판단되는 경우

나. 산정방법

1) 산정코드: J5236013E

2) 상한금액: 「치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표」에 고시된 ENTERPRISE VASCULAR RECONSTRUCTION DEVICE
(J5236013)의 상한금액의 범위 내에서 요양기관 실구입가로 산정함.

3) 본인부담률: 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

2. 다만, 상기 1.에도 불구하고 동 치료재료의 허가범위 초과 사용은 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 한시적으로 요양급여를 인정함

가. 한시적 적용기간: 2023.2.1.부터 재평가 결과에 따른 별도 종료시까지

나. 재평가 시행년도: 2026년

다. 재평가 평가지표: 대체 급여 치료재료와 직접 비교한 2차 뇌졸중  재발률 · 재협착률 · 스텐트의 기술적 성공률 · 사망률 등

(제·개정 사유)

허가범위 초과사용 치료재료의 한시적 사용 승인에 따른 급여기준 신설

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제2장 검사료

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제2장 검사료

나583

비유전성

유전자검사

<신설>

<신설>

나583

비유전성

유전자검사

KRAS 유전자 돌연변이 동반진단 검사[실시간중합효소연쇄반응법]

비소세포성 폐암환자에게 치료약제(sotorasib) 투여를 위한 환자 선별 목적으로 실시한 ‘KRAS 유전자 돌연변이 동반진단 검사[실시간중합효소연쇄반응법]’는 나583나(1)(20) 비유전성 유전자검사-중합효소연쇄반응-교잡반응-KRAS Gene의 소정점수를 산정함.

(제·개정 사유)

신의료기술 등재 관련 고시 신설

Ⅷ. 신의료기술 평가 유예 감염병 체외진단검사

Ⅷ. 신의료기술 평가 유예 감염병 체외진단검사

일반사항

일반원칙

「감염병 체외진단검사 건강보험 등재 절차 개선 시범사업」을 통한 신의료기술 평가 유예 감염병 체외진단검사는 다음과 같이 산정함.

- 다  음 -

1. 산정 가능 기관 : ‘감염병 체외진단검사 건강보험 등재 절차 개선 시범사업 관리지침’의 실시 의료기관 범위 및 실시기준을 충족하는 요양기관

2. 요양급여비용 산정, 각종 가감률 금액 산출방법 및 요양기관 종별가산율 등은 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제1부 I. 일반기준 1호 및 2호, II. 요양기관 종별가산율을 적용함

3. 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장 검사료 [산정지침], 제1절 검체검사료 주항, [감염검사] 주항을 적용함

<삭제>

<삭제>

<삭제>

(제·개정 사유)

시범사업 종료에 따른 급여기준 삭제

[별지 제19호 서식]

[별지 제19호 서식]

원격협진 기관 현황신고서								1. 신규 2. 변경		※
요양기관명			요양기관기호
소 재 지			담당자 성명					전화번호
응급의료기관 지정여부	해당 미해당	(자동연동) 1. 중앙응급의료센터 2. 권역응급의료센터 3. 지역응급의료센터 4. 지역응급의료기관
①【시설,장비현황】
원격진료실			단말기				서버 및 정보통신망
※ 1. 유 2. 무			※ 1. 유 2. 무				※ 1. 유 2. 무
【서버·정보통신망 상세 현황】
구분			②이용여부			③사용 ID(최대 3개까지)
응급전원협진망			Y/N
디지털의료지원시스템			Y/N
원격협진 기관 현황(신규·변경) 신고서를 제출합니다. 년 월 일
				개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주) 아래를 참조하여 작성하시기 바라며, ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다. 【제출 시기】 ○ 신규: 원격협의진찰료 최초 청구 시 제출 ○ 변경: 현황에 대한 변경 발생 시 제출 【시설, 장비현황】 ① 의료법 시행규칙 제29조(원격의료의 시설 및 장비) 따라 구비된 시설‧장비현황을 기재함 【서버·정보통신망 상세 현황】 ② 이용여부: 원격협진 시행 시 사용하는 서버·정보통신망에 Y 표기함 ③ 사용ID: 이용하는 정보통신망에서 부여받은 ID를 1개 이상, 최대 3개까지 기재함

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제19호서식]
원격협진 기관 현황신고서 (신규·변경)
요양기관명				요양기관기호						1. 신규 2. 변경		※
소 재 지				담당자 성명						전화번호
응급의료기관 지정여부	해당 미해당	(자동연동) <삭제> 1. 권역응급의료센터 2. 지역응급의료센터 3. 지역응급의료기관
① [ 시설, 장비 현황 ]
원격진료실			단말기					서버 및 정보통신망
※ 1. 유 2. 무			※ 1. 유 2. 무					※ 1. 유 2. 무
[ 서버·정보통신망 상세 현황 ]
구분				② 이용여부			③ 사용 ID(최대 3개까지)
응급전원협진망				Y/N
디지털의료지원시스템				Y/N
원격협진 기관 현황(신규·변경) 신고서를 제출합니다. 년 월 일
					개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주) 유의사항을 참조하여 작성하시기 바라며, ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다.
유의사항
【제출 시기】 ○ 신규: 원격협의진찰료 최초 청구 시 제출 ○ 변경: 현황에 대한 변경 발생 시 제출 【시설, 장비현황】 ① 의료법 시행규칙 제29조(원격의료의 시설 및 장비) 따라 구비된 시설‧장비현황을 기재함 【서버·정보통신망 상세 현황】 ② 이용여부: 원격협진 시행 시 사용하는 서버·정보통신망에 Y 표기함 ③ 사용ID: 이용하는 정보통신망에서 부여받은 ID를 1개 이상, 최대 3개까지 기재함
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(제·개정 사유)

「응급의료에 관한 법률」 개정*에 따른 문구 정비

* ‘중앙응급

의료센터’를 응급의료기관에서 제외 (법률 제18621호, ’22.12.22. 시행)