보건복지부 고시 제2023 - 102호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-98호, 2023.5.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 5월 31일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항 중 일반사항란의 왕진료 진료수가 산정방법란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	왕진료 진료수가 산정방법	1. 요양급여를 받을 수 있는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 질병, 부상 및 출산 등으로 인하여 진료를 받아야 할 필요성이 있으나 보행이 곤란하거나 또는 불가능하여 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 ‘왕진’을 한 경우 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 진찰료 : 초진 및 재진 진찰료는 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 산정기준에 의하여 산정함. 나. 진료료 : 초진 및 재진 진찰료 이외의 처치 및 수술료 등에 대하여는 진료행위별로 소정수기료를 산정함. 다. 기타 비용 : 환자나 환자보호자의 요청에 의하여 의사가 왕진을 한 경우 그에 소요되는 기타 비용(교통비 등)은 거리 및 소요시간 등을 참작하여 사회통념상 인정할 수 있는 실비 범위 내에서 본인이 부담하도록 함. 라. 위 사항 이외는 별도 산정하거나 본인부담시킬 수 없음. 2. 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)은 계약의사나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설 내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음. 다만, 노인복지법에 의한 노인복지주택 거주자가 상기 1.에 해당하는 경우에는 산정 가능함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가2 입원료란의 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과 질환자에 대하여란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가2 입원료	가2 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대하여	가2 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨의학과 등에서 수술 후 또는 수술없이 항암요법이나, 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 아니함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가16 심장통합 진료료란의 심장통합진료료 급여기준란을 다음과 같이 통합한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가16 심장통합 진료료	가16 심장통합 진료료 급여기준	가16 심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환, 말기 심부전 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 다음의 기준을 모두 충족한 경우 요양급여함 - 다 음 - 가. 산정기관 순환기내과와 심장혈관흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과 장비(대동맥 내 풍선펌프(IABP, Intraaortic Balloon Pump), 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함 나. 산정방법 1) 심장통합진료는 순환기내과 및 심장혈관흉부외과 전문의 각 1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아청소년과 전문의와 심장혈관흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함 2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 사람유전자 분자유전검사 - 나580 유전성 유전자검사 나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 (11)란 다음에 (12)란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사람유전자 분자유전검사 -나580 유전성 유전자검사	유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류	나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응-교잡반응	(12) NUDT15 Gene

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나600 염색체 검사 중 염색체 마이크로어레이검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나600 염색체검사	나600가(3)(가) 염색체 마이크로어레이검사의 급여기준	나600가(3)(가) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-염색체 마이크로어레이검사-고해상도는 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」을 준수하여 시행하여야 하며, 다음의 조건에 모두 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 또한, 동 검사를 위탁하고자 하는 요양기관은 다음의 가.와 다.를, 수탁기관은 나.를 수탁일 현재 충족하여야 함 - 다 음 - 가. 적응증 1) 정신지체 (Mental retardation/Intellectual disability) 2) 발달장애 (Developmental disorders) 3) 자폐 (Autism) 4) 다발성 선천성 기형 (Multiple Congenital malformations) 나. 시설, 인력, 장비 기준 1) 시설 아래의 가)~다)를 모두 충족하는 요양기관 - 아 래 - 가) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」제49조에 따라 신고된 유전자검사기관 나) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제49조의2에 따른 ‘유전자검사의 숙련도 평가 인증서’ 또는 ‘면제 통보서’를 3회 이상 받은 기관 다) 요양급여 실시일 현재 (1)~(3)의 조건 중 한 가지를 충족하는 기관 (1) 한국유전자검사평가원에서 시행한 검사실 운영과 평가범주 1의 현장평가가 A 등급이고, 평가범주 1의 외부정도관리 점수 90점 이상을 획득한 기관 (2) 진단검사의학재단에서 시행한 검사실 운영과 세포유전검사 분야에서 1년 인증을 획득하고, 대한임상검사정도관리협회의 신빙도 조사에서 분자유전학(대분류)-유전학검사(중분류)에 해당되는 검사에서 품질인증을 획득한 기관 (3) 대한병리학회에서 운영일반(검사실 운영)과 분자병리 분야의 질관리평가가 A등급이면서, 숙련도평가(외부정도관리)의 분자병리 분야에서 적합으로 평가받은 기관 2) 인력 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 경험이 있는 진단검사의학과 또는 병리과 전문의가 1인 이상 상근하고, 임상병리사 1인 이상이 상근해야 함 3) 장비 검사 장비 및 Biochip(DNA Chip)의 해상도는 400kb 이상으로 함 다. 수가 산정 방법 1) 인정횟수 : 진단 시 1회 인정 2) 나600가(1)(나) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-핵형검사[배양검사 포함]-고해상도와 중복 산정할 수 없음 라. 기타 동 검사를 실시하고자 하는 요양기관은 위의 ‘나. 1)’에 해당하는 ‘평가 인증서’ 또는 ‘면제통보서’를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함 1) 제출시기 : 매년 1월과 7월, 1일에서 14일까지 제출 2) 적용기간 : 제출한 다음달부터 12개월간 적용

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나653 72시간 배뇨양상 기능검사란의 72시간 배뇨양상기능검사 인정기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나653 72시간 배뇨양상 기능검사	나653 72시간 배뇨양상 기능검사 인정기준	나653 72시간 배뇨양상기능검사는 하부요로증상 및 배뇨곤란을 호소하는 환자를 대상으로 시행하며, 배뇨량과 증상 등을 72시간 이상 연속으로 기록한 배뇨일지 결과를 비뇨의학과 전문의가 판독하고, 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정한다.

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다329 단일광자 전산화 단층촬영란의 심장 이외의 수술 전 시행한 다329나(1),(3) 심근 단일광자 전산화단층촬영의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항  목

제  목

세부인정사항

다329 단일광자 전산화 단층촬영

심장 이외의 수술 전 시행한 다329나(1),(3) 심근 단일광자 전산화단층촬영의 급여기준

심장 이외의 수술 전 시행한 다329나(1) 단일광자전산화단층촬영 SPECT-심근 단일광자전산화단층촬영-안정상태, 다329나(3) 단일광자전산화단층촬영 SPECT-심근 단일광자전산화단층촬영-약물부하는 운동능력 평가가 어려운 환자*1)로서 심장상태 파악이 필요한 다음과 같은 환자에게 실시한 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 심혈관 위험인자*2)가 1개 이상인 환자가 심장손상이 예상될 수 있는 중간위험 이상의 수술*3)을 하는 경우

나. 심혈관 위험인자가 3개 이상인 경우

※ 참고

*1) 운동능력 평가가 어려운 환자(1METs~4METs): 혼자식사, 화장실 가기, 의복 입고 벗기, 집 근처 보행정도만 가능한 상태

*2) 심혈관 위험인자: 허혈성 심질환(협심증, 이전의 심근경색), 심부전, 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작, 신부전, 인슐린 요법이 필요한 당뇨병

*3) 수술 위험성: 중간위험 이상의 수술

저위험 (Low-risk: < 1%)	중간위험 (Intermediate-risk: 1-5%)	고위험 (High-risk: > 5%)
표재성 수술	비장 절제	폐 절제술
재건술	담낭절제술	폐, 간 이식술
유방 수술	말초혈관 수술	십이지장, 췌장수술
치아	식도열공탈장정복술	간절제, 담관 수술
갑상선 수술	목, 머리 수술	식도절제술
경동맥내막절제술(무증상), 경동맥스텐팅(무증상)	경동맥내막절제술(유증상), 경동맥스텐팅(유증상), 동맥류에 대한 혈관 내 치료	방광전적출술, 비뇨기 악성종양수술
눈, 부비동 수술	신장이식	장 천공
충수, 서혜부 탈장, 치핵 수술	Non-major 흉강내수술	부신절제술
비뇨의학과적 minor수술(포경수술, 체외충격파쇄석술, 음낭농양절개술, 외요도구 폴립절제술, 카룬클절제술)	신경외과 또는 정형외과 major 수술	대동맥과 major 혈관수술, 열린하지혈관 재건술, 혈전색전술 또는 절단수술
부인과적 minor 수술(자궁경하 수술, 자궁소파수술, 자궁 경부원추형 절제술, 진단적 복강경하 수술)	비뇨의학과적 major 수술(요로결석, 비악성종양 관혈적 or 복강경 로봇수술, 경요도적 방광․전립선 수술)	부인과적 major 수술(광범위 자궁적출술-악성, 골반내용물제거술, 부속기 종양 적출술-악성)
정형외과적 minor 수술(관절경검사, 손, 발, 무릎, 회전근개 수술, 척추후궁절제술 1level)	부인과적 major수술(단순 자궁적출술-양성, 난소 및 부속기수술)

Ⅰ. 행위 제7장 이학요법료 중 사45 심장재활란의 심장재활 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사45 심장재활	사45 심장재활 급여기준	1. 사45 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 심장 수술 또는 시술 환자 : 심장이식술, 심실 보조장치 치료술(VAD), 심장판막수술, 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술 2) 심박기(Pacemaker), 삽입형 제세동기(ICD), 심장 재동기화 치료기(CRT) 등을 삽입한 환자 3) 급성 심근경색증, 불안정성 협심증으로 입원치료를 받은 환자 4) 보상된 심부전(Compensated Heart Failure) 환자 5) 말초동맥질환(하지동맥의 협착, 대동맥 동맥류 및 박리 등)으로 수술 및 중재시술, 약물치료를 받은 환자 6) 약물로 조절되는 심방·심실성 부정맥, 심실세동·심장정지 경험자 7) 선천성 심장질환자 8) 우심실 부전이 예상되는 주요 폐 수술(폐전적출술, 폐엽절제술)을 시행한 환자 나. 인력기준 1) 재활의학과, 순환기내과, 심장혈관흉부외과 전문의 중 1인 이상 2) 물리치료사, 간호사 각 1인 이상 ※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 심장재활 중 응급 상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행할 수 있어야 함. 다. 시설ㆍ장비기준 1) 시설 : 심장재활이 원활히 이루어질 수 있는 일정한 면적의 치료실 2) 장비 가) 심장재활장비: 부하심전도장치, 혈압감시기, 호흡가스분석기, 산소포화도 측정장치, 유ㆍ무선 심전도감시기, 트레드밀 및 자전거 에르고메타 운동기구 나) 응급심폐소생장비: Emergency cart, 제세동기, 산소공급장치 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 사45가. 심장재활교육 1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함. 2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함. 나. 사45나. 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년 간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정 다. 사45다. 심장재활치료 1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정 2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정 라. 운동능력이 저하되어 심장재활평가(심폐운동 부하검사)를 시행하기 어려운 환자에 한해서 6분 걷기검사를 한 경우 ‘나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당]’ 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함. 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가ㆍ치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자427-1 자궁내장치제거술란을 자427-1 자궁내장치제거료로 하고 자궁내장치(IUD) 교체시 제거료 산정방법, 자궁내장치 제거료 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자427-1 자궁내장치제거료	자궁내장치 (IUD) 교체 시 수가 산정방법	자궁내장치를 교체하기 위하여 기 유치된 자궁내장치를 제거하고 새 기구를 재삽입하는 경우 수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 요양급여로 자궁내장치삽입술을 시술 받은 경우 자427 자궁내장치삽입술 100%와 자427-1 자궁내장치제거료 50%를 산정함 나. 본인이 원하여 자궁내장치삽입술을 시술 받은 경우 관련 진찰료 및 시술료 등은 비급여 대상임
	자427-1 자궁내장치제거료 급여기준	자궁내장치 제거 시, 다음의 경우에 요양급여를 인정하며 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 지속적인 자궁·질 출혈, 과다월경 나. 골반통, 복통, 월경통 다. 골반염, 자궁·질염 라. 자궁천공 마. 암: 자궁체부, 자궁경부, 유방암 바. 임신 사. 임신을 목적으로 제거하는 경우 아. 상기 가.~사. 이외 의학적으로 필요하여 제거한 사유를 제시한 경우

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자658 경피적 대동맥판삽입란의 경피적 대동맥판삽입 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항  목

제  목

세부인정사항

자658

경피적 대동맥판삽입

자658

경피적 대동맥판삽입 급여기준

자658 경피적 대동맥판삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)은 NYHA Class Ⅱ이상의 증상이 있는 중증 대동맥판협착증 환자를 대상으로 심장통합진료를 거쳐 시술 여부를 결정하여야 하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 급여대상은 아래 1) ∼ 3) 중 어느 하나에 해당하는 경우임.

1) STS score > 8%인 수술 고위험군

2) 만 80세 이상

3) 마. 1)의 심장통합진료에 참여한 심장혈관흉부외과 전문의 전원이 수술 불가능하다고 판단한 환자

4) 상기 가. 1) ~ 3) 이외의 경우에는 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣에 따라 본인부담률을 적용하며, 4% ≤ STS score ≤ 8%인 수술 중위험군은 본인부담률을 50%로, STS score < 4%인 수술 저위험군은 본인부담률을 80%로 적용함.

5) 상기 가. 4)의 경우에는 동 행위에 사용되는 치료재료(｢치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표｣의 중분류명 “경피적 대동맥판 삽입용”,  “경피적 대동맥판 삽입용 INTRODUCER SHEATH”,  “경피적 대동맥판 삽입용 GUIDE WIRE”, “경피적 대동맥판 삽입용 VALVULOPLASTY CATHETER”)도 해당 행위의 본인부담률을 적용함.

나. 급여횟수는 최초 시행 시 1회 인정하며, 1회를 초과하는 경우 비급여임.

다. 금기증은 아래와 같으며 요양급여를 인정하지 아니함.

1) 기대 여명 1년 이하

2) 동반질환으로 인하여 삶의 질 향상을 기대하기 어려운 경우

3) 활동성 심내막염

4) 좌심실 또는 대동맥판 혈전

5) 부적합한 판막륜 크기

6) 환자의 증상에 주요한 영향을 미치는 수술로만 치료 가능한 다른 판막질환 존재

라. 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 실적 기준

1) 심장 수술이 가능한 시설과 체외순환막형산화용기기(Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO) 또는 심장수술용체외순환기(심폐기)를 구비하여야 함.

2) 인력은 가), 나)를 모두 충족하여야 하며 당해 요양기관에 상근하여야 함.

가) 분과전문의 자격 취득 후 5년 이상의 순환기내과 진료 경험이 있는 순환기내과 분과전문의 2인 이상

나) 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상

3) 연간 실적은 가) ~ 다)를 모두 충족하여야 함.

가) 대동맥판막치환술 10건 이상

나) 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥] 또는 [대동맥 및 장골동맥] 10건 이상

다) 경피적 관상동맥 중재적 시술 100건 이상

4) 동 시술을 실시하고자 하는 요양기관은 매년 건강보험심사평가원에 상기 라. 1) ~ 3)의 기준에 적합한 증빙서류를 첨부하여(별지 제1호 서식) 아래 표의 신고 주기에 따라 신고하여야 하며, 변경 사항이 발생할 경우 지체 없이 변경 신고하여야 함.

신고 주기	신고 기간	실적 인정 기간	적용 기간 (동 시술 가능)
상반기	6월 1일부터 14일까지	지난 연도 1월 1일부터 12월 31일까지	당해 연도 7월 1일부터 다음 연도 6월 30일까지
하반기	12월 1일부터 14일까지	지난 연도 7월 1일부터 당해 연도 6월 30일까지	다음 연도 1월 1일부터 12월 31일까지

5) 시술이 진행되는 동안 심장혈관흉부외과 전문의, 마취통증의학과 전문의, 체외순환 전문인력이 요양기관 내에 대기하여야 하며 이에 대하여 진료기록부에 기록·관리하여야 함.

마. 심장통합진료는 아래와 같이 실시하되 관련 분야 전문의들이 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방침을 결정하여야 함.

1) 심장통합진료에는 순환기내과 분과전문의 2인 이상(한국심초음파학회에서 인정한 심초음파 인증의 1인 포함), 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상이 대면으로 참여하되 부득이한 경우 화상으로 참여할 수 있음. 다만, 마취통증의학과와 영상의학과는 별도의 협진으로 대신할 수 있음.

2) 상기 마. 1)의 전문의 전원이 동의한 경우 동 시술이 가능하며, 의견 불일치 시에는 요양기관 내 순환기내과, 심장혈관흉부외과, 심초음파 분야의 책임자급 전문의 각 1인(중복 불가)과 환자 담당 전문의(주치의)가 치료방침을 재논의함.

3) 상기 마. 2)의 재논의에 참여한 전문의 전원이 동의한 경우 동 시술이 가능하며, 의견 불일치 시에는 재논의에 참여한 심초음파 전문의의 판단에 따라 의료진의 최종 합의된 치료방침을 정함.

4) 순환기내과 전문의와 심장혈관흉부외과 전문의는 마. 1)의 심장통합진료 이전 또는 마. 2)의 재논의 이전에 환자 또는 보호자에게 각 치료법의 위험과 편익을 충분히 설명하여야 하며, 재논의에 참여한 환자 담당 전문의는 의료진의 최종 결정사항을 환자 또는 보호자에게 충분히 설명하여야 함.

5) 아래 가) ~ 라)는 수술을 우선 권고하되 수술 위험도, 연령 등을 고려하여 마. 1)의 심장통합진료에 참여한 전문의 전원이 동의한 경우 동 시술에 대한 요양급여를 인정하며, 이 경우 가. 1) ~ 5)에 따른 본인부담률을 적용함.

가) 상행 대동맥 또는 대동맥 궁의 움직이는 혈전성 플라크(plaque)

나) 이엽성(bicuspid) 대동맥판

다) 상행 대동맥류 45mm 이상

라) 혈역학적으로 의미 있는 좌심실 유출로 협착을 동반한 심실중격비대증(septal hypertrophy with left ventricular outflow tract obstruction)으로  근절제술(myectomy) 필요

6) 심초음파, 관상동맥 CT 조영술(Coronary CT angiogram) 등 필수적인 검사결과를 구비한 후에 심장통합진료를 실시하여야 하며, 별지 제2호 서식에 심장통합진료 시간 및 장소, 참여 전문의 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유 등을 기재하여 요양급여비용 청구 시 서식을 첨부하여야 함.

별지 제5호, 제6호, 제7호, 제10호, 제20호, 제27호, 제30호 서식을 붙임과 같이 한다.

부      칙

이 고시는 2023년 6월 1일부터 시행한다. 다만, Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 염색체 마이크로어레이검사의 급여기준 개정규정은 2024년 1월 1일부터 시행한다.

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제5호서식]
(앞 쪽)
중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 [신규․변경․분기] 통보서	1:신규 2:변경 3:분기	※
요양기관명		요양기관기호
소재지		작성자 성명		전화번호
【 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 】
적용구분	년 분기적용 ( 년 월 ~ 년 월)
구분	①신고등급	②단위 (Unit)코드	③단위(Unit)명	④적용 병상수 대 적용 간호사수 비	⑥적용 병상수	⑩적용 간호사수	⑭적용 전담전문의 수
일반	등급
등급
소아	등급
신생아	등급
【 병상수 현황 】
구 분	②단위 (Unit)코드	⑥적용 병상수	년 월 (15일자 기준)	년 월 (15일자 기준)	년 월 (15일자 기준)
신고 병상수	운영 병상수	신고 병상수	운영 병상수	신고 병상수	운영 병상수
⑤ 병상수	일반	소계
소아
신생아
【 간호인력 현황 】
구 분	② 단위 (Unit) 코드	※근무형태 1.전일제 2.단시간	인적사항	⑦근무현황
성명	주민등록번호	면허번호	입사 일자	퇴사 일자	최초 근무 일자	최종 근무 일자	휴가	⑨ 재직 일수
⑧ 구분	시작 일자	종료 일자
일반
소아
신생아
【 전담전문의 및 전담의 현황 】
구 분	② 단위 (Unit) 코드	※의사형태 1.전문의 2.전공의	※근무형태 1.상근 2.비상근 3.대진의 4.기타	인적사항	⑦근무현황
성명	주민 등록 번호	⑪ 면허 종별	면허 번호	⑫ 자격 종별	자격 번호	입사 일자	퇴사 일자	최초 근무 일자	최종 근무 일자	⑬ 전담 구분	휴가	⑨ 재직 일수
⑧ 구분	시작 일자	종료 일자
⑮【 병상수 대 전담전문의 수 비 】: 소아 단위(Unit) , 신생아
⑯【 기타 현황 】 [ ] 변동사항 없음
일반 및 소아	병상당 면적	총면적: ㎡ 신고병상수 : 단위(Unit) 병상, 신고병상당 면적: ㎡
시설․장비	1.중앙공급식 의료가스시설: 대	2.심전도모니터: 대	3.맥박산소계측기: 대	4.지속적수액주입기: 대	5.침습적동맥혈압모니터: 대
2.인공호흡기: 대	7.후두경: 대	8..앰부백(마스크 포함): 개	9.심전도기록기: 대	10.제세동기: 대
신생아	병상당 면적	총면적: ㎡ 신고병상수: 병상 신고병상당 면적: ㎡
시설․장비	1.중앙공급식 의료가스시설: 대	2.심전도모니터: 대	3.맥박산소계측기: 대	4.지속적수액주입기: 대	5.침습적동맥혈압모니터: 대
6.인공호흡기: 대	7.보육기: 대	8.후두경: 대	9.앰부백(마스크 포함): 개	10.심전도기록기: 대
11.광선기: 대	12.집중치료기: 대
중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 및 전담전문의 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임]

(뒤 쪽)
중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 통보서 작성요령
	【적용기준】 □ 직전 분기 평균 병상수 대비 직전 분기 평균 간호사수에 따른 등급을 산정하여 다음 분기에 적용함. □ 신규개설기관 또는 중환자실 설치기관은 산정가능일 또는 월로 산정함. 【제출시기】 □ 신규통보 : 요양기관을 새로 개설한 경우 또는 중환자실을 새로 설치하였을 경우 제출 □ 변경통보 : 간호인력, 전담전문의 현황에 대한 변경발생시 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 기존 현황이 입력되어 있으므로 변경내용만 입력 ☞ 서면 제출기관의 경우 변경사항이 발생한 인원에 대해서 분기통보시 제출 □ 분기통보 : 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출 ☞ 포탈 제출기관의 경우 입력된 현황에 의해 심평원에서 자동산출하여 제공한 자료를 요양기관에서 확인 후 최종 제출
【중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정 현황】 ① 신고등급 : 적용 병상수 대 적용 간호사수 비(④)에 따른 해당 등급을 기재함. ② 단위(Unit)코드 : 100.통합, 101.내과, 102.소화기내과, 103.순환기내과, 104.호흡기내과, 105.내분비․대사내과, 106.신장내과, 107.혈액종양내과, 108.감염내과, 109.알레르기내과, 110.류마티스내과, 111.외과, 112.정형외과, 113.신경외과, 114.심장혈관흉부외과, 115.산부인과, 116.외상외과, 117.응급의학과, 118.신경과 ③ 단위(Unit)명 : 해당 중환자실단위(Unit)명을 기재함 ④ 적용 병상수 대 적용 간호사수 비: 적용 병상수÷적용 간호사수(소수점 3자리 이하 절사)로 산출하며 해당란에 비율을 기재함. ※ 산정방법 예시: 127.67병상÷29.11명=4.385 → 4.38 : 1 【병상수 현황】 ⑤ 병상수 : 신고병상수는 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상수이며, 운영 병상수는 실제 운영하고 있는 병상수임 ⑥ 적용 병상수 : 신고 병상수와 운영 병상수 중 많은 병상수를 기준으로, 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함. (소수점 3자리에서 반올림) ※ 산정방법 예시: 1월 125병상 + 2월 130병상 + 3월 128병상 = 383병상 / 3 =127.67병상 【공통사항】 ⑦ 근무현황 : 최초 근무일자 및 최종 근무일자는 해당 중환자실에 최초 또는 최종 근무한 일자임. ※근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20071001) ⑧ 휴가구분 : 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 병가, 5: 휴직 6: 기타) ⑨ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재, 단, 휴가의 ⑧일수는 제외 【간호인력 현황】 ⑩ 적용 간호사수 □ 전일제 근무 간호사는 1인으로 산정함. □ 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함. □ 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. □ 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) 【전담의 및 전담전문의 현황】 □ 전담의 및 전담전문의 기준 - 전담의는 당해 요양기관에 소속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하며, 해당 중환자실 단위(Unit)에서 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함. - 신생아 중환자실에는 1인 이상의 전담전문의(소아청소년과)를 배치하여야 함. 전담전문의는 1인으로 산정하고, 전담전문의 1인 외의 인원 중 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무자는 단시간 전담전문의로서 0.5인으로 산정함. 다만, 전담전문의 지도하에 신생아 중환자실에 근무하는 전공의를 배치하는 경우도 가능함. - 일반 및 소아중환자실을 여러 단위(Unit)로 나누어 운영하는 경우에는 중환자실 1개 단위(Unit)당 인력기준(1인 이상의 전담의) 및 의료법의 시설기준 을 만족할 때만 소정점수를 별도 가산할 수 있으며, 전문의를 포함하여 전담의를 두는 경우는 전담전문의 가산을 할 수 있음. ⑪ 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사 ⑫ 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.작업환경의학과, 26.예방의학과 ⑬ 전담구분 □ 일반 중환자실, 소아 중환자실 : 01.전담전문의, 02.대체전문의, 03.전담의 □ 신생아 중환자실 : 01.전담전문의, 02.단시간 전담전문의, 03.대체전문의, 04.단시간 대체전문의, 05.전담의 ⑭ 적용 전담전문의 수(3개월 평균) : 신생아 및 소아 중환자실에서 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합/해당 분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) ⑮ 적용 병상수 대 적용 전담전문의수 비 : ⑥/⑭ (소수점 3자리 이하 절사)로 산출하며 해당란에 비율을 기재함. ※ 산정방법 예시: 19.87병상÷2.50명=7.948 → 7.94 : 1 【기타 현황】 ⑯ 기타 현황은 매분기말 15일자 기준으로 의료기관의 시설규격(의료법시행규칙 제34조 [별표4])에 따라 작성함. 다만, 전분기 이후 변동사항이 없는 경우 “변동사항 없음”에 표시(✔)함.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제6호서식]
요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서
(4쪽 중 1쪽)
요양기관명		요양기관 기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기 적용
간호 인력	① 등급	등급	의사 인력	⑧ 등급	등급	필요 인력	환자수 (3개월 평균)	명
② 환자수 (3개월 평균)	명	⑨ 환자수 (3개월 평균)	명	약사수	명
③ 간호사수 (3개월 평균)	명	⑩ 의사수 (3개월 평균)	명	의무기록사수	명
④ 간호조무사수 (3개월 평균)	명	⑪ 환자수 대 의사수 ⑨/⑩		방사선사수	명
⑤ 환자수 대 간호인력수 ②/(③+④)		⑫ 전문의수 (3개월 평균)	명	임상병리사수	명
⑥ 환자수 대 간호사수 ②/③		⑬ 전문의수 대 의사수 ⑫/		물리치료사수	명
⑦ 간호사수 대 간호인력수 ③/(③+④)				사회복지사수	명
【 환자수 현황 】
구분	계	년 월 (전월15일 ~ 당월14일)	년 월 (전월15일 ~ 당월14일)	년 월 (전월15일 ~ 당월14일)
건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타
입원환자수 (환자별 재원일수의 합)
낮병동 입원환자수
적용입원환자수 (3개월 평균)	명
【 간호인력 현황 】
연번	※ 인력 구분	※ 직종구분	※ 근무형태	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	병동	휴가	적용 구분	출산대체	재직 일수
※ 병동구분 병동코드	최초근무일자	최종근무일자	※ 구분	시작 일자	종료 일자	출산 휴가자	대체 기간
※ 성명	※ 주민 번호	※ 적용 일자 (from)	※ 적용 일자 (to)
【 의사인력 현황 】
연번	※ 근무 형태	성명	주민등록번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가	재직 일수
※ 구분	시작 일자	종료 일자

(4쪽 중 2쪽)
【 약사인력 현황 】
연번	※ 근무 형태	성명	주민등록번호	면허 번호		면허 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
									※ 구분	시작 일자	종료 일자
【 의무기록사인력 현황 】
연번	※ 근무 형태	성명	주민등록번호	면허 번호		면허 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
									※ 구분	시작 일자	종료 일자
【 방사선사인력 현황 】
연번	※ 근무 형태	성명	주민등록번호	면허 번호		면허 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
									※ 구분	시작 일자	종료 일자
【 임상병리사인력 현황 】
연번	※ 근무 형태	성명	주민등록번호	면허 번호		면허 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
									※ 구분	시작 일자	종료 일자
【 물리치료사인력 현황 】
연번	※ 근무 형태	성명	주민등록번호	면허 번호		면허 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
									※ 구분	시작 일자	종료 일자
【 사회복지사인력 현황 】
연번	※ 근무 형태	성명	주민등록번호	자격 번호		자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가			재직 일수
									※ 구분	시작 일자	종료 일자
요양병원입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일
					개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒤쪽을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 3쪽)

요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령

① 간호인력 등급: 환자수 대 간호인력수(⑤)와 환자수 대 간호사수(⑥)에 따른 해당 등급을 기재

② ⑨  환자수 (3개월 평균) : 적용입원환자수()

③ 간호사수 (3개월 평균), ④ 간호조무사수 (3개월 평균): 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월14일까지 간호사, 간호조무사의 재직일수의 합/해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림)

□ 계약직 및 단시간 근무 간호인력은「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 계약직의 경우에는 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 산정함

□ 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)~20시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 20(이상)~24시간(미만) 근무자는 0.5인, 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 0.6인, 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.7인, 32(이상) ~ 36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정하며, 「소득세법」 시행규칙 제7조 제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 각각 0.5인, 0.6인, 0.7인, 0.8인, 0.9인, 1인으로 산정함. 다만, 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 간호사 의무고용비율은 100분의 80으로 함

□ 전일제 근무 간호인력으로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자는 1인으로 산정함. 다만, 계약직 간호조무사는 전일제인 경우에만 3인을 2인으로 산정함 (계약직 간호조무사수 × 0.6666667)

□ 출산휴가자를 대체하는 간호사는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자의 경우 1인으로 산정함

⑤ 환자수 대 간호인력수: ②/(③+④) (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 환자수 대 간호사수: ②/③ (소수점 3자리 이하 절사)

⑦ 간호사수 대 간호인력수: ③/(③+④) (소수점 3자리 이하 절사)

⑧ 의사등급: 환자수 대 의사수(⑪)와 전문의수 대 의사수(⑬)에 따른 해당 등급을 기재

⑩ 의사수 (3개월 평균):

전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합/해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림)

□ 시간제 또는 격일제 의사는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑪ 환자수 대 의사수: ⑨/⑩ (소수점 3자리 이하 절사)

⑫ 전문의수 (3개월 평균): 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 전문의 (내과, 신경과, 정신건강의학과, 외과, 정형외과, 신경외과, 심장혈관흉부외과, 성형외과, 마취통증의학과, 산부인과, 소아청소년과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨의학과, 영상의학과, 방사선종양학과, 병리과, 진단검사의학과, 결핵과, 재활의학과, 예방의학과, 가정의학과, 응급의학과, 핵의학 및 직업환경의학과)별 재직일수의 합/해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림)

□ 시간제 또는 격일제 의사는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

⑬ 전문의수 대 의사수: ⑫/⑩ (소수점 3자리 이하 절사)

⑮ 약사수 ~ ⑳ 사회복지사수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직일수 기준

□ 물리치료실 등 시설을 갖추고 해당 장비를 보유 및 약사를 고용하고(3개월 평균 적용입원환자수가 200명 이상인 요양병원은 약사가 1명이상 상근시, 3개월 평균 적용입원환자수가 200명 미만인 요양병원은 약사가 주16시간 이상 근무시) 필요인력 5개 직종(의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사) 중 4개 직종에서 각 1인 이상 고용 시 인센티브 부여

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 4쪽)

입원환자수(환자별 재원일수의 합):

입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재

낮병동 입원환자수:

낮병동 입원환자수(대상기간 일자별 낮병동 입원환자수의 합), 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재

적용입원환자수 (3개월 평균):

＋ (낮병동 1인도 입원환자 1인으로 환산)/해당분기 일수 (소수점 3자리에서 반올림)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택): 01. 간호사  02. 간호조무사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택): 01. 정규직(계약 기간에 정함이 없는 경우)  02. 계약직

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택):

01. 전일제 근무 : 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간 이상 근무

02. 단시간 근무(36～40시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 36시간 이상 40시간 미만 근무

03. 단시간 근무(32～36시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간 이상 36시간 미만 근무

04. 단시간 근무(28～32시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 28시간 이상 32시간 미만 근무

05. 단시간 근무(24～28시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 24시간 이상 28시간 미만 근무

06. 단시간 근무(20～24시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 20시간 이상 24시간 미만 근무

07. 단시간 근무(16～20시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 16시간 이상 20시간 미만 근무

직책구분 (간호사의 경우에만 코드번호로 기재 또는 선택):

01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드: 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 또는 선택

(예 : 1001-일반병동의 001병동코드, 2010-특수병동의 분만실, 9001-기타 행정)

휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.병가, 05.기타

출산휴가자의 대체 간호사 신고:

간호사 신고와 동일하게 연번 번부터 번까지 기재 및 입력 후, 번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재하며, 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동기간은 재직일수에서 제외

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.상근, 02.비상근, 03.약사 주 16시간이상 근무

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.의사, 02.치과의사, 03.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제7호서식]
(앞 쪽)
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규 ․ 변경] 통보서	1:신규 2.변경 3:분기	※
요양기관명		요양기관기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기적용
【 호스피스수가 가산제 산정현황 】
간호사	등급	등급	사회복지사	등급	등급
① 환자수 (3개월 평균)	명	④ 사회복지사수 (3개월평균)	명
② 간호사수 (3개월 평균)	명	⑤ 환자수 대 사회복지사수 ①/④
③ 환자수 대 간호사수 ①/②
【 환자수 현황 】
구분	계	년 월 (전월15일 ~당월14일)	년 월 (전월15일 ~당월14일)	년 월 (전월15일 ~당월14일)
건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타
⑥ 입원환자수 (환자별재원일수의 합)
⑦ 적용입원환자수 (3개월평균)	명
【 간호사 현황 】
구분	연번	※⑧ 직종 구분	※⑨ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
※⑩ 병동구분병동코드	최초 근무 일자	최종 근무일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
간호사
호스피스 전문 간호사
【사회복지사 현황】
연번	※ 근무 형태	성명	주민 등록 번호	자격 번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일
개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒤쪽을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보 : 입원형 호스피스전문기관이 ｢건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제4편 제2부 입원형 호스피스 요양급여 비용 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보 : 인력현황에 대한 변경발생 시 제출

※ 인력현황 관련 변경 통보 시, 신규인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 분기통보 : 다음 분기 적용할 인력을 산정하여 3, 6, 9, 12월의 각월 16일부터 20일까지 제출

【호스피스수가 가산제 산정현황】

* 등급 : 환자수 대 간호사수 비(③)에 따른 해당 등급

① ⑦ 환자수 (3개월 평균) : ⑥ /대상기간일수의 합(소수점 3자리에서 반올림)

② 간호사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) 호스피스병동에 배치되어 호스피스 입원 환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 호스피스병동에 배치되어 있다고 하더라도 호스피스 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 호스피스병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 전일제 근무 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하며, 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정함. 전일제 및 단시간 근무 간호사는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.

③ 환자수 대 간호사수 : ①/② (소수점 3자리 이하 절사)

* 등급 : 환자수 대 사회복지사수 비(⑤)에 따른 해당 등급

④ 사회복지사수(3개월평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 사회복지사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림), 당해 입원형 호스피스전문기관에 상근하는 자로서 호스피스병동에 입원한 환자를 전담(가정형 또는 자문형 호스피스 포함)하는 사회복지사가 전분기 동안 매일 1인 이상이 있는 경우에 산정 가능함. 호스피스병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함. 계약직 근로자는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정가능함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간미만인 단시간 근무 사회복지사 및 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)는 산정대상에서 제외함.

⑤ 환자수 대 사회복지사수: ①/④ (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 입원환자수(환자별재원일수의 합) : 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재

【공통사항】

⑪ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑫ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고 : 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번 ⑧번부터 ⑪번(연번 ⑯번부터 ⑪번, 성명부터 ⑪번)까지 기재 및 입력 후, ⑫번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

⑬ 재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 ⑪일수는 제외

【간호사 현황】

⑧ 직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제(40시간), 02.단시간(32시간이상~40시간미만)

⑨ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

⑩ 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 (예시 : 160 - 특수병동 호스피스병동)

【사회복지사 현황】

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

【의사 현황】

※  의사는 근무형태 관계없이 호스피스 교육을 이수하고 호스피스병동에 입원한 환자를 진료하는 의사를 기재

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제10호서식]
(3쪽 중 1쪽)
감염예방ㆍ관리료 산정 및 인력현황 [신규ㆍ변경]통보서	1.신규 2.변경 3.분기	※
요양기관명		요양기관 기호
적용 구분	년	분기적용	소재지
작성자 성명		전화번호
[ 감염예방ㆍ관리료 산정현황 ]
① 병상수(3개월 평균)	개	⑤ 신고등급	등급
② 간호사수(3개월 평균)	명	⑥ 병상수 대 간호사 수 비(②/①)
③ 자격 및 경력 간호사수(3개월 평균)	명	⑦ 병상수 대 자격 및 경력간호사수 비(③/①)
④ 의사수	명	⑧ 병상수 대 의사수 비(④/①)
[ 병상 현황 ]
구분	병동별	년 월 (15일자기준)	년 월 (15일자기준)	년 월 (15일자기준)
허가병상수	운영병상수	허가병상수	운영병상수	허가병상수	운영병상수
일반	001병동
002병동
...
등
특수	정신과폐쇄병동
중환자실
격리병실
무균치료실
계
[ 감염관리 전담간호사 현황 ]
※⑬ 구분	연번	※⑭ 근 무 형 태	※⑮ 직 책 구 분	성명	주민등록번호	면 허 (자격) 번 호	취득일자	입사일자	※⑯ 세 부 자 격 증	세부 자격증 취득 일자	최종근무일자	⑰근무경력	감염관리실	휴가	※⑪ 출산대체	※⑫ 재직 일수
출산휴가자	대체기간
요양기관명	적 용 일 자 (from)	적 용 일 자 (to)	※⑨ 병동 구분 병동 코드	최초근무일자	최종근무일자	※ ⑩ 구분	시작일자	종료일자	성명	주민번호	적용 일자 (from)	적용 일자 (to)
간호사
감염관리 전문간호사
감염관리 실무전문가
[ ⑱ 감염관리 의사 및 감염관리 전담의사 현황 ]
연번	⑲ 성 명	※⑳ 근 무 형 태	주민등록번호	※㉑ 면 허 종 별	면허번호	면허취득일자	※㉒ 자 격 종 별	자격번호	자격취득일자	※㉓ 세 부 자 격	세부자격취득일자	입사일자	최종근무일자	※㉔ 교 육 이 수 일 자	※㉕ 전 담 구 분	㉖근무경력	감염관리실	휴가	※⑪ 출산대체	※⑫ 재직 일수
출산휴가자	대체기간
요양기관명	적 용 일 자 (from)	적 용 일 자 (to)	※⑨ 병동 구분 병동 코드	최초근무일자	최종근무일자	※⑩ 구분	시작일자	종료일자	성명	주민번호	적용 일자 (from)	적용 일자 (to)
감염예방ㆍ관리료 산정 및 인력현황 통보서를 제출 합니다.
년 월 일
개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 '(별첨) ｢감염예방ㆍ관리료 산정및 인력현황(신규ㆍ변경) 통보서｣작성요령'을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 2쪽)

｢감염예방․관리료 산정 및 인력현황 (신규․변경)통보서｣ 작성요령

【제출시기】

○ 신규통보: 감염예방․관리료 최초 청구시 제출

○ 변경통보: 인력현황 등 변경발생시 제출

○ 분기통보: 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월 각월 16일부터 20일까지 제출

【적용기준】

○ 병상수 대비 감염관리 인력 수에 따른 기준은 다음과 같이 ‘등급 산정분기’의 병상수, 감염관리 전담간호사수, 감염관리의사수를 기준으로 산출한 등급을 ‘적용분기’에 반영하여 감염예방․관리료를 산정함.

적 용 분 기	등 급 산 정 분 기		적 용 분 기	등 급 산 정 분 기
1분기 (1월 ~ 3월)	인력	전년도 9월 15일 ~ 전년도 12월 14일	2분기 (4월 ~ 6월)	인력	전년도 12월 15일 ~ 3월 14일
	병상수	10/15, 11/15, 12/15		병상수	1/15, 2/15, 3/15
3분기 (7월 ~ 9월)	인력	3월 15일 ~ 6월 14일	4분기 (10월 ~ 12월)	인력	6월 15일 ~ 9월 14일
	병상수	4/15, 5/15, 6/15		병상수	7/15, 8/15, 9/15

○ ’16.9.1. 이후 감염예방․관리료를 처음 요양급여비용으로 청구하는 기관

최초 운영일이 속한 분기	최초 운영일이 속한 분기의 차기분기
최초 운영일의 현황으로 산정	인력	최초 운영일부터 해당 산정분기 마지막월 14일까지의 기준으로 산정 (단, 산정분기 마지막월 15일 이후 운영 기관은 최초 운영일 현황으로 산정)
	병상수	최초 운영일과 잔여기간의 각 월 15일자를 기준으로 산정 (단, 산정분기 마지막월 15일 이후 운영기관은 최초 운영일 현황으로 산정하고 최초운영일이 포함된 월에 잔여 15일이 없는 경우 최초 운영일로 산정)

【산정현황】

① 병상수(3개월 평균): 신고 병상수와 운영 병상수 중 많은 병상수를 기준으로, 직전 분기 매월별(15일자 기준) 병상수의 3개월 평균값을 산출하여 기재함(소수점 3자리에서 반올림).

② 간호사 수(3개월 평균): 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림). 간호사 수는 감염관리 전담간호사의 수(자격증 소지 및 경력 간호사 수 포함)를 의미함.

③ 자격 및 경력 간호사 수(3개월 평균)

- 1,2등급: 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 자격증 보유 간호사 및 감염관리실에서 3년이상 경력이 있는(단, 상급종합병원을 제외한 종합병원과 병원, 정신병원의 경우 ‘18년 4월 1일부터 ‘19년 3월 31일까지는 1년 이상, ‘19년 4월 1일부터 ‘20년 3월 31일까지는 2년 이상으로 하되, ‘18년 3월까지 근무경력 1년 이상인 경우에 한함) 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림).

- 3등급: 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 자격증 보유 간호사 및 감염관리실에서 1년이상 경력이 있는 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림).

※ 간호사 인력 산정시, 감염관리실에 배치되어 있다고 하더라도 감염관리업무를 전담하지 않는 간호사(간호감독, 전임노조 등), 일반병동 등 감염관리실 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 감염관리 전담간호사는 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 전일제 간호사이어야 하며. 전일제 간호사는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년이상 고용계약을 체결한 경우 산정가능함. 다만 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 3쪽)

④ 의사 수(3개월 평균): 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림). 의사 수는 감염관리의사의 수를 의미함.

⑤ 신고등급: 병상수 대비 간호사 수 (②/①), 병상수 대비 자격 및 경력 간호사 수 (③/①), 병상수 대비 의사 수 (④/①)에 따른 해당 등급

※ 신고병상수는 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상수이며, 운영병상수는 실제 운영하고 있는 병상수임

⑥ 병상수 대 간호사 수 비: ②/① (소수점 3자리에서 절사)

⑦ 병상수 대 자격 및 경력 간호사 수 비: ③/① (소수점 3자리에서 절사)

⑧ 병상수 대 의사 수 비: ④/① (소수점 3자리에서 절사)

【공통사항】

⑨ 병동구분 병동코드: 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재(210 - 감염관리실)

⑩ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑪ 출산휴가자의 대체 간호사(의사) 신고 : 간호사(의사) 신고와 동일하게 연번 ⑬번부터 ⑩번(⑲번부터 ⑩번)까지 기재 및 입력 후, ⑪번에 출산 휴가자 성명, 주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

⑫ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재. 단, 휴가의 ⑩일수는 제외

【감염관리 전담간호사 현황】

⑬ 구분 : 01 간호사, 02 감염관리전문간호사, 03 감염관리실무전문가

(감염관리 자격증을 보유한 감염관리 전담간호사는 감염관리 전문간호사 자격증(보건복지부 주관) 또는 감염관리 실무전문가 자격증(대한감염관리간호사회 주관)을 의미함.

⑯ 세부 자격증(코드번호로 기재 또는 선택): 01.감염관리 전문간호사 자격증 02.감염관리 실무전문가 자격증

⑭ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

⑮ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

⑰ 근무경력: 감염관리실에서 근무경력이 있는 간호사의 경력시작일자, 경력종료일자를 기재

【감염관리의사 및 감염관리 전담의사 현황】

⑱ 감염관리의사는 1.감염내과 또는 소아청소년과 감염 분과 전문의 2.감염관리실 근무경력 1년 이상인 전문의 3.감염관리에 대한 24시간 이상의 교육을 받은 전문의를 기재하고, 감염관리 전담의사는 월평균 주40시간 이상 감염관리실 업무를 시행하는 의사를 기재

⑳ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택): 01.상근, 02.대진의

㉑ 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사

㉒ 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.산업의학과, 26.예방의학과

㉓ 세부자격: 감염관리의사 중 감염내과 또는 소아청소년과 감염 분과 전문의인 경우 세부자격(코드번호로 기재 또는 선택)을 기재

㉔ 교육이수일자: 감염관리에 대한 24시간 이상의 교육을 받은 전문의

(전분기 마지막 월 14일부터 이전 3년이내 교육만 인정, 예시: 2018년 2분기 산정시 15년 3월15일 이후 교육이수일)

㉕ 전담구분: 01.전담, 02.비전담

㉖ 근무경력: 감염관리실에서 근무경력이 있는 전문의의 경력시작일자, 경력종료일자를 기재.

(전분기 마지막 월 14일부터 이전 5년이내 경력만 인정, 예시: 2018년 2분기 산정시 13년3월15일 이후 경력)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제20호서식]
		(앞 쪽)
가정형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규․변경] 통보서	1.신규 2.변경	※
요양기관명		요양기관기호
소 재 지		담당자 성명		전화번호
입원형 호스피스 시작일		가정형 호스피스 시작일
【 간호사 현황 】
구분	연번	※①근무형태	※② 직책 구분	성명	주민등록번호	면허 (자격) 번호	취득일자	입사일자	최종근무일자	병동	휴가	⑤출산대체
※③병동구분코드	최초근무일자 (from)	최종근무일자 (to)	※④구분	시작일자	종료일자	출산휴가자	대체기간
성 명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
⑥가정 전문간호사
⑦호스피스 전문간호사
⑧호스피스 경력간호사
【 사회복지사 현황 】
연번	※⑨ 근무형태	성명	주민 등록 번호	자격번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑤출산대체
※⑩ 자격증	최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호※	적용 일자 (from)※	적용 일자 (to) ※
【 의사 현황 】
연번	⑪ 성명	주민 등록 번호	※⑫ 면허 종별	면허 번호	면허취득일자	※⑬ 자격 종별	자격 번호	자격취득일자	입사 일자	퇴사 일자	병동	휴가	⑤출산대체
출산휴가자	대체기간
최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	성명 ※	주민 번호※	적용일자 (from) ※	적용일자 (to) ※
가정형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서를 제출합니다.
년 월 일
개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 뒤쪽을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

가정형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보: 가정형 호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제3부 가정형 호스피스 요양급여비용을 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출

※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

【공통사항】

④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04. 파견, 05.병가, 06.기타

⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고: 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번①번(연변⑨, 연번⑪번)부터 ④번까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력

【간호사 현황】

① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

③ 병동구분코드: 200 가정형 호스피스(가정형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재)

⑥ 호스피스전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑦ 가정전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 가정전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑧ 호스피스 경력간호사: 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함

【사회복지사 현황】

⑨ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

⑩ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택): 01.1급, 02.2급

※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관의 1급 사회복지사를 기재

【의사 현황】

※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스 기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 가정형 호스피스·완화의료 진료를 담당하는 의사를 기재

⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.의사, 02.한의사

⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제27호 서식]
(앞 쪽)
입원환자 전담전문의 관리료 산정현황 [신규․분기] 통보서																																					1.신규 2.분기						※
요양기호											요양기관명칭
소재지											작성자 성명																		전화번호
적용분기			년 분기 적용
【 입원환자 전담전문의 관리료 산정 현황 】
(A) 1형(주 5일형-주간) (3개월 평균)												(B) 2형(주 7일형-주간) (3개월 평균)																	(C) 3형(주 7일형-24시간) (3개월 평균)
① 적용 환자수												① 적용 환자수																	① 적용 환자수
② 적용 전담전문의 수												② 적용 전담전문의 수																	② 적용 전담전문의 수
③ 환자수 대비 전담전문의 수의 비 ①/②												③ 환자수 대비 전담전문의 수의 비 ①/②																	③ 환자수 대비 전담전문의 수의 비 ①/②
④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부						Y/N						④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부											Y/N						④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부												Y/N
【 환자 수 현황 】
구분	Unit코드 (Unit명)			계		년 월 (전월15일~당월14일)													년 월 (전월15일~당월14일)													년 월 (전월15일~당월14일)
						건강보험		의료급여	자보				보훈		산재		기타		건강보험		의료급여			자보		보훈		산재			기타	건강보험			의료급여			자보		보훈			산재		기타
(A) 1형	001	( )
	002	( )
	소계
(B) 2형	001	( )
	002	( )
	소계
(C) 3형	001	( )
	002	( )
	소계
① 적용 환자수 : (A) 1형 명, (B) 2형 명, (C) 3형 명
【 입원전담전문의 현황 】
구분	Unit코드 (Unit명)			인적사항																⑤근무현황
				성명	주민 등록 번호		⑥ 면허 종별			면허 번호				⑦ 자격 종별		자격 번호				입사 일자		퇴사 일자			최초 근무 일자		최종 근무 일자			⑧ 의사 구분			⑨ 근무 형태			휴가								⑪ 재직 일수
																																				⑩ 구분			시작 일자			종료 일자
(A) 1형	001 ( )
	002 ( )
(B) 2형	001 ( )
	002 ( )
(C) 3형	001 ( )
	002 ( )
② 적용 전담전문의수 : (A) 1형 명, (B) 2형 명, (C) 3형 명
입원환자 전담전문의 관리료 산정현황 통보서를 제출합니다.
년 월 일
개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

입원환자 전담전문의 관리료 산정현황 [신규․분기] 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보 : 입원환자 전담전문의 관리료 최초 청구시 제출

□ 분기통보 : 다음 분기 적용할 등급을 산정하여 3,6,9,12월의 각월 16일부터 20일까지 제출

【적용기준】

□ 직전 분기 평균 환자수 대비 직전 분기 평균 입원전담전문의수에 따른 등급을 산정하여 다음 분기에 적용함.

적 용 분 기	등 급 산 정 분 기		적 용 분 기	등 급 산 정 분 기
1분기 (1월 ~ 3월)	환자수 전담전문의수	전년도 9월15일~전년도 12월14일	2분기 (4월 ~ 6월)	환자수 전담전문의수	전년도 12월15일~3월14일
3분기 (7월 ~ 9월)	환자수 전담전문의수	3월15일~6월14일	4분기 (10월 ~ 12월)	환자수 전담전문의수	6월15일~9월14일

□ 입원환자 전담전문의 관리료를 최초 요양급여비용으로 청구하는 기관

※ 최초운영기관의 현황은 최초운영일의 전담전문의수를 기준으로 산정

- 전담전문의 수는 각 입원전담전문의 병동마다 운영형태 별 전담전문의(1형: 1명, 2형: 2명, 3형: 4명)를 배치하여야 함

최초청구분기	최초청구분기의 차기분기
최초운영일의 현황으로 산정	환자수 전담전문의수	최초운영일부터 해당 산정분기 마지막월 14일까지의 기준으로 산정
	단, 최초운영일이 해당 분기의 둘째 달 16일 이후에 최초 운영한 경우, 차기 분기의 입원환자 전담전문의 관리료를 최초운영일의 전담전문의수를 기준으로 적용

【산정 현황】

□ 입원환자 전담전문의 관리료는 운영형태(1형(주 5일형-주간), 2형(주 7일형-주간), 3형(주 7일형-24시간))에 따라 각각 산정함

① 적용 환자수: 대상기간 입원전담병동에 입원하여 입원전담전문의의 진료를 받은 모든 환자수/대상기간 일수의 합(소수점 셋째자리에서 반올림)

※ 대상기간: 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지

② 적용 전담전문의수: 대상기간 전담전문의별 재직일수의 합/대상기간 일수의 합(소수점 셋째자리에서 반올림)

※ 대상기간: 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지

③ 환자수 대 전담전문의수의 비: 적용 환자수(①)/적용 전담전문의수(②)(소수점 셋째자리 이하 절사)

④ 입원환자 전담전문의 관리료 산정여부: 운영형태 별 환자수 대비 전담전문의 수의 비율 초과여부

※ 운영형태별 비율(1형- 25:1, 2형- 17:1, 3형- 10:1) 초과하는 경우 적용분기 산정 불가

【환자수 현황】

□ 환자 수는 입원전담전문의 병동에 입원하여 입원환자 전담전문의 진료를 받은 모든 환자 수(대상기간 환자별 재원일수의 합)를 병동 별로 기재하며, 입원초일인 환자는 입원 환자 수에 산입하고 퇴원 환자는 입원 환자 수에서 제외함.

※ 보훈환자 중 건강보험 또는 의료급여 수급권자는 건강보험 또는 의료급여 란에 기재

【입원전담전문의 현황】

□ 전담전문의 기준

- 전담전문의는 당해 요양기관에 소속된 전문의로서 입원전담전문의 병동에서 전담으로 근무하는 의사를 의미하며, 전담전문의를 운영형태에 따라 배치하고 입원전담전문의 병동과 인접한 곳에 상주하도록 하여야 함.

⑤ 근무현황: 전담전문의 시작일자 및 전담전문의 종료일자는 해당 입원전담전문의 병동에 근무시작 또는 근무종료한 일자임.

※ 근무현황의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야함. (예시: 20210101)

⑥ 면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.의사

⑦ 자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.작업환경의학과, 26.예방의학과

⑧ 의사구분: 01.전담전문의, 02.대체전문의

⑨ 근무형태: 01.상근, 02.비상근, (단, 비상근의 경우 대체전문의만 가능)

⑩ 휴가구분: 휴가종류에 따라 해당 번호를 기재함 (1: 출산, 2: 육아, 3: 연수, 4: 병가, 5: 휴직, 6. 기타)

⑪ 재직일수: 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재, 단, ⑩휴가일수는 제외

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 [별지 제30호서식]
		(앞 쪽)
자문형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규․변경] 통보서	1.신규 2.변경	※
요양기관명		요양기관기호
소 재 지		담당자 성명		전화번호
자문형 호스피스 시작일
【 간호사 현황 】
구분	연번	※①근무형태	※② 직책 구분	성명	주민등록번호	면허 (자격) 번호	취득일자	입사일자	최종근무일자	병동	휴가	⑤출산대체
※③병동구분코드	최초근무일자 (from)	최종근무일자 (to)	※④구분	시작일자	종료일자	출산휴가자	대체기간
성명※	주민번호※	적용일자 (from)※	적용 일자 (to)※
⑥호스피스 전문간호사
⑦종양 전문간호사
⑧호스피스 경력간호사
【사회복지사 현황】
연번	※⑨ 근무형태	성명	주민 등록 번호	자격번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑤출산대체
※⑩ 자격증	최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from)※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	⑪ 성명	주민 등록 번호	※⑫ 면허 종별	면허 번호	면허취득일자	※⑬ 자격 종별	자격 번호	자격취득일자	입사 일자	퇴사 일자	병동	휴가	⑤출산대체
출산휴가자	대체기간
최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	성명 ※	주민 번호※	적용 일자 (from)※	적용 일자 (to) ※
자문형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서를 제출합니다.
년 월 일
개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 뒤쪽을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

자문형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보: 자문형 호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제4부 자문형 호스피스 요양급여비용을 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출

※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

【공통사항】

④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고: 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번①번(연번⑨번, 연번⑪번)부터 ④번까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력

【간호사 현황】

① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

③ 병동구분코드: 220 자문형 호스피스(자문형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재)

⑥ 호스피스전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑦ 종양전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 종양전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑧ 호스피스 경력간호사: 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함

【사회복지사 현황】

⑨ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

⑩ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택): 01.1급, 02.2급

※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관의 1급 사회복지사를 기재

【의사 현황】

※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스 기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 자문형 호스피스·완화의료 진료를 담당하는 의사를 기재

⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.의사, 02.한의사

⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.심장혈관흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

비고

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

일반사항

I. 행위

일반사항

일반사항

왕진료 진료수가 산정방법

1. <생략>

2. 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)은 촉탁의나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음. 다만, 노인복지법에 의한 노인복지주택 거주자가 상기 1.에 해당하는 경우에는 산정 가능함.

일반사항

왕진료 진료수가 산정방법

1. <현행과 같음>

2. 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)은 계약의사나 협약의료기관의사에 의하여 건강관리가 이루어지고 있고 시설내 처방전 발행이 가능하므로 별도의 왕진료를 산정할 수 없음. 다만, 노인복지법에 의한 노인복지주택 거주자가 상기 1.에 해당하는 경우에는 산정 가능함.

(제·개정 사유)

「노인복지법 시행규칙」

별표 중

‘촉탁의’

명칭 변경에

따른

고시 문구정비

(촉탁의사

→ 계약의사)

I. 행위

제1장 기본진료료

I. 행위

제1장 기본진료료

가2 입원료

입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대하여

입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨기과 등에서 수술 후 또는 수술없이 항암요법이나, 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 아니함.

가2 입원료

가2 입원료 소정점수의 30%를 가산하는

내과질환자에 대하여

가2 입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨의학과 등에서 수술 후 또는 수술없이 항암요법이나, 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 아니함.

(제·개정 사유)

「전문의

수련규정」

중

전문과목

명칭 변경에

따른

고시 문구정비

(비뇨기과

→비뇨의학과)

가16 심장통합 진료료

심장통합 진료료 급여기준

심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환, 말기심부전 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 다음의 기준을 모두 충족한 경우 요양급여함

- 다   음 -

가. 산정기관

순환기내과와 흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과 장비(대동맥내풍선펌프(IABP, Intraaortic Balloon Pump), 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함

나. 산정방법

1) 심장통합진료는 순환기내과 및 흉부외과 전문의 각 1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아청소년과 전문의와 흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함

2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함

가16 심장통합 진료료

가16 심장통합 진료료 급여기준

가16 심장통합진료료는 관상동맥질환, 판막질환, 선천성 심장질환, 말기심부전 등의 심장질환자에게 관련분야 전문의가 동시에 진료하여 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방향을 결정하기 위해 실시한 경우 산정하며 다음의 기준을 모두 충족한 경우 요양급여함

- 다   음 -

가. 산정기관

순환기내과와 심장혈관흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근하며, 심장수술이 가능한 시설과 장비(대동맥내풍선펌프(IABP, Intraaortic Balloon Pump), 인공심폐기 등)를 갖춘 요양기관이여야 함

나. 산정방법

1) 심장통합진료는 순환기내과 및 심장혈관흉부외과 전문의 각 1인 이상이 실시하되, 각 전문의의 숫자는 같은 수로 동시에 대면진료에 참여하여야 함. 소아 또는 선천성 심장질환자의 경우에는 소아청소년과 전문의와 심장혈관흉부외과 전문의가 실시한 경우에도 인정함. 단, 해당시술 및 수술 급여기준 등에 별도로 참여요건이 명기된 경우에는 해당 기준을 따라야 함

2) 심장통합진료 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함

(제·개정 사유)

「전문의

수련규정」

중

전문과목

명칭 변경에

따른

고시 문구정비

(흉부외과

→심장혈관

흉부외과)

I. 행위

제2장 검사료

I. 행위

제2장 검사료

사람유전자 분자유전검사
-나580
유전성 유전자검사

유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류

나. 중합효소
연쇄반응-확장
(1) 중합효소
연쇄반응-교잡반응

(11) CYP2C19 Gene

사람유전자 분자유전검사
-나580
유전성 유전자검사

유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류

나. 중합효소
연쇄반응-확장
(1) 중합효소
연쇄반응-교잡반응

(11) CYP2C19 Gene

(제·개정 사유)

나580 유전성 유전자검사 (12) NUDT15 Gene
세부 검사항목 신설

<신설>

(12) NUDT15 Gene

나600

염색체

검사

염색체 마이크로어레이검사의 급여기준

나600가(3)(가) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-염색체 마이크로어레이검사-고해상도는 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」을 준수하여 시행하여야 하며, 다음의 조건에 모두 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 또한, 동 검사를 위탁하고자 하는 요양기관은 다음의 가.와 다.를, 수탁기관은 나.를 수탁일 현재 충족하여야 함

- 다   음 -

가. <생략>

나. 시설, 인력, 장비 기준

1) 시설

아래의 가)~다)를 모두 충족하는 요양기관

- 아 래 -

가) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」제49조에 따라 신고된 유전자검사기관

나) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제48조에 따른 “유전자검사정확도 평가”를 3회 이상 받은 기관

다) 나)의 “유전자검사정확도 평가”에서 요양급여 실시일 현재 (1)~(3)의 조건을 모두 충족한 기관

(1) 검사실 운영 A등급

(2) 현장실사 평가에서 평가범주 1과 3의 결과가 A등급

(3) 외부정도관리 평가에서 평가범주 1과 3의 점수가 각각 평균 90점 이상

나600

염색체

검사

나600가(3)(가)염색체 마이크로
어레이검사의 급여기준

나600가(3)(가) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-염색체 마이크로어레이검사-고해상도는 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」을 준수하여 시행하여야 하며, 다음의 조건에 모두 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 또한, 동 검사를 위탁하고자 하는 요양기관은 다음의 가.와 다.를, 수탁기관은 나.를 수탁일 현재 충족하여야 함

- 다   음 -

가. <현행과 같음>

나. 시설, 인력, 장비 기준

1) 시설

아래의 가)~다)를 모두 충족하는 요양기관

- 아   래 -

가) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」제49조에 따라 신고된 유전자검사기관

나) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제49조의2에 따른 ‘유전자검사의 숙련도 평가 인증서’ 또는 ‘면제 통보서’를 3회 이상 받은 기관

다) 요양급여 실시일 현재 (1)~(3)의 조건 중 한 가지를 충족하는 기관

(1) 한국유전자검사평가원에서 시행한 검사실 운영과 평가범주 1의 현장평가가 A 등급이고, 평가범주 1의 외부정도관리 점수 90점 이상을 획득한 기관

(2) 진단검사의학재단에서 시행한 검사실 운영과 세포유전검사 분야에서 1년 인증을 획득하고, 대한임상검사정도관리협회의 신빙도 조사에서 분자유전학(대분류)-유전학검사(중분류)에 해당되는 검사에서 품질인증을 획득한 기관

(3) 대한병리학회에서 운영일반(검사실 운영)과 분자병리 분야의 질관리평가가 A등급이면서, 숙련도평가(외부정도관리)의 분자병리 분야에서 적합으로 평가받은 기관

(제·개정 사유)

「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」, 「유전자검사의 숙련도 평가에 필요한 사항의 지정」, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」이 일부 개정됨에 따라 관련 ‘시설기준’ 변경

※ 다만, 검사 실적 없음 등을 이유로 평가가 유보 또는 제외된 경우 및 최초 시행하는 기관의 경우, (2)의 평가범주 3, (3)의 평가범주 1, 3의 결과가 있는 부분에 한하여 충족하면 됨

<삭제>

2) 인력

전문의 자격 취득 후 5년 이상의 경험이 있는 진단검사의학과 또는 병리과 전문의가 1인 이상 상근하고, 임상병리사 1인 이상이 상근해야 함

3) 장비

검사 장비 및 Biochip(DNA Chip)의 해상도는 400kb 이상으로 함

다. <생략>

라. 기타

동 검사를 실시하고자 하는 요양기관은 위의 “나. 1)”에 해당하는 평가결과(인증서)를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함

1) 제출시기 : 매년 6월과 12월, 1일에서 14일까지 제출

2) 적용기간 : 제출한 다음달부터 12개월간 적용

2) 인력

전문의 자격 취득 후 5년 이상의 경험이 있는 진단검사의학과 또는 병리과 전문의가 1인 이상 상근하고, 임상병리사 1인 이상이 상근해야 함

3) 장비

검사 장비 및 Biochip(DNA Chip)의 해상도는 400kb 이상으로 함

다. <현행과 같음>

라. 기타

동 검사를 실시하고자 하는 요양기관은 위의 ‘나. 1)’에 해당하는 ‘평가 인증서’ 또는 ‘면제통보서’를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함

1) 제출시기 : 매년 1월과 7월, 1일에서 14일까지 제출

2) 적용기간 : 제출한 다음달부터 12개월간 적용

나653 72시간 배뇨양상 기능검사

72시간 배뇨양상 기능검사 인정기준

72시간 배뇨양상기능검사는 하부요로증상 및 배뇨곤란을 호소하는 환자를 대상으로 시행하며, 배뇨량과 증상 등을 72시간 이상 연속으로 기록한 배뇨일지 결과를 비뇨기과 전문의가 판독하고, 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정한다.

나653 72시간 배뇨양상 기능검사

나653 72시간 배뇨양상 기능검사 인정기준

나653 72시간 배뇨양상기능검사는 하부요로증상 및 배뇨곤란을 호소하는 환자를 대상으로 시행하며, 배뇨량과 증상 등을 72시간 이상 연속으로 기록한 배뇨일지 결과를 비뇨의학과 전문의가 판독하고, 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정한다.

(제·개정 사유)

「전문의

수련규정」

중

전문과목

명칭 변경에

따른

고시 문구정비

(비뇨기과

→비뇨의학과)

I. 행위

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

I. 행위

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

다329 단일광자 전산화 단층촬영

심장 이외의 수술 전 시행한 다329나(1),(3) 심근 단일광자 전산화단층촬영의 급여기준

심장 이외의 수술 전 시행한 다329나(1) 단일광자전산화단층촬영 SPECT-심근 단일광자전산화단층촬영-안정상태, 다329나(3) 단일광자전산화단층촬영 SPECT-심근 단일광자전산화단층촬영-약물부하는 운동능력 평가가 어려운 환자*1)로서 심장상태 파악이 필요한 다음과 같은 환자에게 실시한 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가.~나. <생략>

※ 참고

*1) 운동능력 평가가 어려운 환자(1METs~4METs): 혼자식사, 화장실 가기, 의복 입고 벗기, 집 근처 보행정도만 가능한 상태

*2) 심혈관 위험인자: 허혈성 심질환(협심증, 이전의 심근경색), 심부전, 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작, 신부전, 인슐린 요법이 필요한 당뇨병

*3) 수술 위험성: 중간위험 이상의 수술

저위험 (Low-risk: < 1%)	중간위험 (Intermediate-risk: 1-5%)	고위험 (High-risk: > 5%)
표재성 수술	비장 절제	폐 절제술
재건술	담낭절제술	폐, 간이식술
유방 수술	말초혈관 수술	십이지장, 췌장수술
치아	식도열공탈장정복술	간절제, 담관수술
갑상선 수술	목, 머리 수술	식도절제술
경동맥 내막절제술 (무증상), 경동맥 스텐팅 (무증상)	경동맥 내막절제술 (유증상), 경동맥 스텐팅 (유증상), 동맥류에 대한 혈관 내 치료	방광전 적출술, 비뇨기 악성종양수술
눈, 부비동 수술	신장이식	장천공
충수, 서혜부 탈장, 치핵수술	Non-major 흉강내 수술	부신 절제술
비뇨기과적 minor수술 (포경수술, 체외충격파 쇄석술, 음낭농양절개술, 외요도구 폴립절제술, 카룬클절제술)	신경외과 또는 정형외과 major 수술	대동맥과 major 혈관수술, 열린하지혈관재건술 혈전색전술 또는 절단수술
부인과적 minor 수술 (자궁경하 수술, 자궁소파수술, 자궁 경부원추형 절제술, 진단적 복강경하 수술)	비뇨기과적 major 수술 (요로결석, 비악성종양 관혈적 or 복강경 로봇수술, 경요도적 방광․전립선 수술)	부인과적 major 수술 (광범위 자궁적출술-악성, 골반내용물제거술, 부속기 종양적출술-악성)
정형외과적 minor 수술 (관절경검사, 손, 발, 무릎, 회전근개 수술, 척추후궁절제술 1level)	부인과적 major수술 (단순 자궁적출술-양성, 난소 및 부속기수술)

다329 단일광자 전산화 단층촬영

심장 이외의 수술 전 시행한 다329나(1),(3) 심근 단일광자 전산화단층촬영의 급여기준

심장 이외의 수술 전 시행한 다329나(1) 단일광자전산화단층촬영 SPECT-심근 단일광자전산화단층촬영-안정상태, 다329나(3) 단일광자전산화단층촬영 SPECT-심근 단일광자전산화단층촬영-약물부하는 운동능력 평가가 어려운 환자*1)로서 심장상태 파악이 필요한 다음과 같은 환자에게 실시한 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가.~나. <현행과 같음>

※ 참고

*1) 운동능력 평가가 어려운 환자(1METs~4METs): 혼자식사, 화장실 가기, 의복 입고 벗기, 집 근처 보행정도만 가능한 상태

*2) 심혈관 위험인자: 허혈성 심질환(협심증, 이전의 심근경색), 심부전, 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작, 신부전, 인슐린 요법이 필요한 당뇨병

*3) 수술 위험성: 중간위험 이상의 수술

저위험 (Low-risk: < 1%)	중간위험 (Intermediate-risk: 1-5%)	고위험 (High-risk: > 5%)
표재성 수술	비장 절제	폐 절제술
재건술	담낭절제술	폐, 간이식술
유방 수술	말초혈관 수술	십이지장, 췌장수술
치아	식도열공탈장정복술	간절제, 담관수술
갑상선 수술	목, 머리 수술	식도절제술
경동맥 내막절제술 (무증상), 경동맥 스텐팅 (무증상)	경동맥 내막절제술 (유증상), 경동맥 스텐팅 (유증상), 동맥류에 대한 혈관 내 치료	방광전 적출술, 비뇨기 악성종양수술
눈, 부비동 수술	신장이식	장천공
충수, 서혜부 탈장, 치핵수술	Non-major 흉강내 수술	부신 절제술
비뇨의학과적 minor수술 (포경수술, 체외충격파 쇄석술, 음낭농양절개술, 외요도구 폴립절제술, 카룬클절제술)	신경외과 또는 정형외과 major 수술	대동맥과 major 혈관수술, 열린하지혈관재건술 혈전색전술 또는 절단수술
부인과적 minor 수술 (자궁경하 수술, 자궁소파수술, 자궁 경부원추형 절제술, 진단적 복강경하 수술)	비뇨의학과적 major 수술 (요로결석, 비악성종양 관혈적 or 복강경 로봇수술, 경요도적 방광․전립선 수술)	부인과적 major 수술 (광범위 자궁적출술-악성, 골반내용물제거술, 부속기 종양적출술-악성)
정형외과적 minor 수술 (관절경검사, 손, 발, 무릎, 회전근개 수술, 척추후궁절제술 1level)	부인과적 major수술 (단순 자궁적출술-양성, 난소 및 부속기수술)

(제·개정 사유)

「전문의

수련규정」

중

전문과목

명칭 변경에

따른

고시 문구정비

(비뇨기과

→비뇨의학과)

I. 행위

제7장 이학요법료

I. 행위

제7장 이학요법료

사45

심장재활

심장재활 급여기준

1.심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함

가. <생략>

나. 인력기준

1) 재활의학과, 순환기내과, 흉부외과 전문의 중 1인 이상

2) 물리치료사, 간호사 각 1인 이상

※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 심장재활 중 응급 상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행할 수 있어야 함

다. <생략>

2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함

- 다 음 -

가. 심장재활교육

1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함

2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함

나. 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년 간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정

다. 심장재활치료

1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정

2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정

라. <이하 생략>

사45

심장재활

사45

심장재활 급여기준

1. 사45 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. <현행과 같음>

나. 인력기준

1) 재활의학과, 순환기내과, 심장혈관흉부외과 전문의 중 1인 이상

2) 물리치료사, 간호사 각 1인 이상

※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 심장재활 중 응급 상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행할 수 있어야 함

다. <현행과 같음>

2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

가. 사45가. 심장재활교육

1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함.

2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함.

나. 사45나. 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년 간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정

다. 사45다. 심장재활치료

1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정

2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정

라. <이하 현행과 같음>

(제·개정 사유)

「전문의

수련규정」

중

전문과목

명칭 변경에

따른

고시 문구정비

(흉부외과

→심장혈관

흉부외과)

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

자427-1

자궁내장치

제거술

자궁내장치
(IUD) 교체 시 제거료 산정방법

1. 피임시술 요양급여 대상자가 자궁내 장치기구를 교체하기 위하여 기 유치된 자궁내장치를 제거하고 새기구를 재삽입하는 경우는 자427-1 자궁내장치 제거료를 50% 산정함.

2. 다만, 본인이 원하여 자궁내장치삽입술을 시술받고 동 장치를 교체하기 위하여 기유치된 자궁내장치를 제거하고 재삽입하는 경우는 관련 진찰료 및 시술료 등은 비급여 대상임.

자427-1

자궁내장치

제거술

자궁내장치
(IUD) 교체 시 수가 산정방법

자궁내장치를 교체하기 위하여 기 유치된 자궁내장치를 제거하고 새 기구를 재삽입하는 경우 수가 산정방법은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

가. 요양급여로 자궁내장치삽입술을 시술 받은 경우 자427 자궁내장치삽입술 100%와 자427-1 자궁내장치제거료 50%를 산정함

나. 본인이 원하여 자궁내장치삽입술을 시술 받은 경우 관련 진찰료 및 시술료 등은 비급여 대상임

(제ㆍ개정 사유)

자궁내장치 교체 시 수가 산벙방법 명확화

자427-1

자궁내장치

제거술

자궁내장치 제거료 급여기준

피임시술 요양급여 대상자 또는 본인이 원하여 자궁내장치삽입술을 시술받은 대상자가 다음과 같은 사유로 제거시 자궁내장치제거료는 요양급여 대상으로 인정함.

- 다   음 -

가. 지속적인 자궁·질 출혈, 과다월경

나. 골반통, 복통, 월경통

다. 골반염, 자궁·질염

라. 자궁천공

마. 임신

바. 암: 자궁체부, 자궁경부, 유방암(레보노르게스트렐 자궁내장치)

사. 상기 가.~바. 이외 의학적 치료가 필요하여 제거한 사유를 제시한 경우

자427-1

자궁내장치

제거술

자427-1 자궁내장치제거료 급여기준

자궁내장치 제거 시, 다음의 경우에  요양급여를 인정하며 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음 -

가. 지속적인 자궁·질 출혈, 과다월경

나. 골반통, 복통, 월경통

다. 골반염, 자궁·질염

라. 자궁천공

마. 암: 자궁체부, 자궁경부, 유방암

바. 임신

사. 임신을 목적으로 제거하는 경우

아. 상기 가.~사. 이외 의학적으로 필요하여 제거한 사유를 제시한 경우

(제ㆍ개정 사유)

자궁내장치 제거료의 급여대상 명확화

자658

경피적

대동맥판

삽입

경피적

대동맥판 삽입 급여기준

자658 경피적 대동맥판삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)은 NYHA Class Ⅱ이상의 증상이 있는 중증 대동맥판협착증 환자를 대상으로 심장통합진료를 거쳐 시술 여부를 결정하여야 하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

- 다    음 -

가. 급여대상은 아래 1) ∼ 3) 중 어느 하나에 해당하는 경우임.

1) STS score > 8%인 수술 고위험군

2) 만 80세 이상

3) 마. 1)의 심장통합진료에 참여한 흉부외과 전문의 전원이 수술 불가능하다고 판단한 환자

4)~5) <생략>

나.~다. <생략>

라. 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 실적 기준

1) 심장 수술이 가능한 시설과 체외순환막형산화용기기(Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO) 또는 심장수술용체외순환기(심폐기)를 구비하여야 함.

2) 인력은 가), 나)를 모두 충족하여야 하며 당해 요양기관에 상근하여야 함.

가) 분과전문의 자격 취득 후 5년 이상의 순환기내과 진료 경험이 있는 순환기내과 분과전문의 2인 이상

나) 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 흉부외과 전문의 2인 이상

3)~4) <생략>

5) 시술이 진행되는 동안 흉부외과 전문의, 마취통증의학과 전문의, 체외순환 전문인력이 요양기관 내에 대기하여야 하며 이에 대하여 진료기록부에 기록·관리하여야 함.

마. 심장통합진료는 아래와 같이 실시하되 관련 분야 전문의들이 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방침을 결정하여야 함.

1) 심장통합진료에는 순환기내과 분과전문의 2인 이상(한국심초음파학회에서 인정한 심초음파 인증의 1인 포함), 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상이 대면으로 참여하되 부득이한 경우 화상으로 참여할 수 있음. 다만, 마취통증의학과와 영상의학과는 별도의 협진으로 대신할 수 있음.

2) 상기 마. 1)의 전문의 전원이 동의한 경우 동 시술이 가능하며, 의견 불일치 시에는 요양기관 내 순환기내과, 흉부외과, 심초음파 분야의 책임자급 전문의 각 1인(중복 불가)과 환자 담당 전문의(주치의)가 치료방침을 재논의함.

3) 상기 마. 2)의 재논의에 참여한 전문의 전원이 동의한 경우 동 시술이 가능하며, 의견 불일치 시에는 재논의에 참여한 심초음파 전문의의 판단에 따라 의료진의 최종 합의된 치료방침을 정함.

4) 순환기내과 전문의와 흉부외과 전문의는 마. 1)의 심장통합진료 이전 또는 마. 2)의 재논의 이전에 환자 또는 보호자에게 각 치료법의 위험과 편익을 충분히 설명하여야 하며, 재논의에 참여한 환자 담당 전문의는 의료진의 최종 결정사항을 환자 또는 보호자에게 충분히 설명하여야 함.

5) <이하 생략>

자658

경피적

대동맥판

삽입

자658

경피적

대동맥판 삽입 급여기준

자658 경피적 대동맥판삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)은 NYHA Class Ⅱ이상의 증상이 있는 중증 대동맥판협착증 환자를 대상으로 심장통합진료를 거쳐 시술 여부를 결정하여야 하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

- 다    음 -

가. 급여대상은 아래 1) ∼ 3) 중 어느 하나에 해당하는 경우임.

1) STS score > 8%인 수술 고위험군

2) 만 80세 이상

3) 마. 1)의 심장통합진료에 참여한 심장혈관흉부외과 전문의 전원이 수술 불가능하다고 판단한 환자

4)~5) <현행과 같음>

나.~다. <현행과 같음>

라. 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 실적 기준

1) 심장 수술이 가능한 시설과 체외순환막형산화용기기(Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO) 또는 심장수술용체외순환기(심폐기)를 구비하여야 함.

2) 인력은 가), 나)를 모두 충족하여야 하며 당해 요양기관에 상근하여야 함.

가) 분과전문의 자격 취득 후 5년 이상의 순환기내과 진료 경험이 있는 순환기내과 분과전문의 2인 이상

나) 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상

3)~4) <현행과 같음>

5) 시술이 진행되는 동안 심장혈관흉부외과 전문의, 마취통증의학과 전문의, 체외순환 전문인력이 요양기관 내에 대기하여야 하며 이에 대하여 진료기록부에 기록·관리하여야 함.

마. 심장통합진료는 아래와 같이 실시하되 관련 분야 전문의들이 내과적 시술 및 외과적 수술의 위험과 편익을 종합적으로 고려하여 환자의 치료방침을 결정하여야 함.

1) 심장통합진료에는 순환기내과 분과전문의 2인 이상(한국심초음파학회에서 인정한 심초음파 인증의 1인 포함), 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상이 대면으로 참여하되 부득이한 경우 화상으로 참여할 수 있음. 다만, 마취통증의학과와 영상의학과는 별도의 협진으로 대신할 수 있음.

2) 상기 마. 1)의 전문의 전원이 동의한 경우 동 시술이 가능하며, 의견 불일치 시에는 요양기관 내 순환기내과, 심장혈관흉부외과, 심초음파 분야의 책임자급 전문의 각 1인(중복 불가)과 환자 담당 전문의(주치의)가 치료방침을 재논의함.

3) 상기 마. 2)의 재논의에 참여한 전문의 전원이 동의한 경우 동 시술이 가능하며, 의견 불일치 시에는 재논의에 참여한 심초음파 전문의의 판단에 따라 의료진의 최종 합의된 치료방침을 정함.

4) 순환기내과 전문의와 심장혈관흉부외과 전문의는 마. 1)의 심장통합진료 이전 또는 마. 2)의 재논의 이전에 환자 또는 보호자에게 각 치료법의 위험과 편익을 충분히 설명하여야 하며, 재논의에 참여한 환자 담당 전문의는 의료진의 최종 결정사항을 환자 또는 보호자에게 충분히 설명하여야 함.

5) <이하 현행과 같음>

(제·개정 사유)

「전문의

수련규정」

중

전문과목

명칭 변경에

따른

고시 문구정비

(흉부외과

→심장혈관

흉부외과)

[별지 제5호, 제6호, 제7호, 제10호, 제20호, 제27호,
제30호 서식]

[별지 제5호, 제6호, 제7호, 제10호, 제20호, 제27호,
제30호 서식]

※ 본문 참고

흉부외과, 비뇨기과 명칭 변경 반영하여 서식 개정