보건복지부 고시 제2023 - 147호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-134호, 2023.7.17.)」을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2023년 7월 31일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누325 갑상선자극호르몬란 다음에 누351 카테콜아민 및 주요대사물질란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누351 카테콜아민 및 주요대사물질	누351라(09) 카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량) 의 급여기준	1. 누351라(09) 카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량)-Methoxytyramine은 다음과 같은 경우 요양급여 인정함. - 다 음 - 가. 누351라(04) 카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량)-Metanephrine 또는 누351라(06) 카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량)-Normetanephrine 검사결과 부신경절종이 의심되는 경우 나. 갈색세포종 및 부신경절종의 전이성 병변이 의심되는 경우 2. 단, 혈액검체(혈장 및 혈청)에 한하여 인정하며, 소변검체는 인정하지 아니함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표1] 누351 카테콜아민 및 주요대사물질 라. 정밀분광-질량분석(정량) (08)란 다음에 (09) Methoxytyramine란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누351 카테콜아민 및 주요대사물질	각 분류항목별 세부 검사항목	라. 정밀분광-질량분석 (정량)	(09) Methoxytyramine

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다339가 양전자방출단층촬영-토르소 (B), 다339라 양전자방출단층촬영-전신 (B), 다339마 양전자방출단층촬영-부분 (B), 다339바 양전자방출단층촬영-토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가촬영 (B)란 다음에 (C) F-18 전립선특이막항원-1007, (D) F-18 플루시클로빈란을 각각 신설하며, (별첨) Ga-68 전립선특이막항원-11촬영의 급여기준란을 다음과 같이 하고, F-18 플루시클로빈 양전자방출단층촬영의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항  목

제  목

세부인정사항

다339

양전자방출단층촬영(PET)

각

분류항목별

방사성동위원소

분류항목

방사성 동위원소

가. 토르소

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

라. 전신

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

마. 부분

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

바. 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

구분	세부기준
Ga-68 전립선특이막항원-11, F-18 전립선특이막항원-1007 촬영의 급여기준	다339 양전자방출단층촬영-(B) Ga-68 전립선특이막항원-11, (C)F-18 전립선특이막항원-1007은 다음과 같이 요양급여함. - 다 음 - 가. 진단과정(병기설정) 시 : 조직학적 검사에서 전립선암으로 진단되거나 타 영상 검사에서 전립선암일 가능성이 높아 병기설정 시 필요하여 시행한 경우 1회 인정함. 나. 재발진단(병기설정) 시 : 근치적 치료 후 재발이 의심되는 경우(혈중PSA 수치가 전립선절제술 후 0.2ng/mL 이상으로 확인되거나 방사선치료 후 최저치 대비 2.0ng/mL이상 상승하는 경우) 또는 기존 검사에서 확인이 어려운 병변이 있는 경우 다. 치료 효과 판정 시 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 시행한 경우 라. 전립선암 의심환자에서 타 영상검사로 병변 확인이 어렵거나 모호하여 조직생검 여부 및 위치 확인을 위해 시행한 경우 1회 인정함. 마. Ga-68 전립선특이막항원-11, F-18 전립선특이막항원-1007 촬영은 작용기전이 동일하므로 1종만 요양급여 인정함.
F-18 플루시클로빈 양전자방출단층촬영의 급여기준	다339 양전자방출단층촬영 (D) F-18 플루시클로빈은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 전립선암 근치적 치료 후 재발이 의심되는(혈중 PSA 수치가 전립선절제술 후 0.2ng/mL 이상으로 확인되거나 방사선치료 후 최저치 대비 2.0ng/mL 이상 상승하는 경우) 환자 나. 급여범위: 재발진단, 병기설정 및 치료방침 설정 목적으로 시행한 경우

(별첨) 세부기준

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자32 천두술 중 Ventricular Catheter를 통한 유로키나제 주입시 시술방법에 따른 수기료 산정방법란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자32 천두술	Ventricular Catheter를 통한 Alteplase (r-tPA) 주입 시 시술방법에 따른 수가 산정방법	뇌실내혈종의 용해 및 뇌척수액의 지속적 배액목적으로 천두술 또는 개두술 시 뇌실천자하여 Ventricular Catheter를 뇌실내에 유치한 후 수일동안 반복적으로 Alteplase(r-tPA)를 사용하여 뇌실내혈종을 용해시키는 시술은 시술방법에 따라 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 뇌내 및 뇌실내혈종 제거술 후 잔여혈종에 대하여 상기 조작을 실시하였다면, 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘뇌내혈종 제거술’에 해당되므로 자462나 혈종제거를 위한 개두술-뇌실질내의 소정점수만 산정함. 나. 감압개두술을 시술하고 상기조작을 실시하였으면 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘두개감압술’에 해당되므로 자33나 개두술 또는 두개절제술-두개감압술의 소정점수만 산정함. 다. 천두술을 시술하고 상기 조작을 실시하였으면 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘천두술’에 해당되므로 자32나(2) 천두술-낭종, 혈종, 농양제거 및 배액-뇌실질내의 소정점수만 산정하여야 함. 이 경우 나807 뇌실천자술을 별도 산정할 수 없음. 라. 이상 시술을 좌․우 뇌실의 각각 병변에 대하여 양측 절개하에 각각 시술 시는 해당수술료 소정점수의 200%를 산정하며, 하나의 병변에 대하여 각각의 절개(비교통성)로 시술 시는 해당수술료 소정점수의 150%[종합병원(상급종합병원 포함)은 170%]를 산정함.

Ⅰ. 행위 제10장 치과 처치ㆍ수술료 중 차111 치은이식술란 다음에 차114 골이식술란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
차114 골이식술	차114 골이식술의 급여기준	자가골 또는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)를 사용하여 골 결손부위를 재건하기 위한 차114 골이식술(Bone graft)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적용대상 1) 골성병소(종양, 낭종) 수술 시 골 결손이 있는 경우 2) 선천적 악안면 기형 시 골 결손으로 치료가 필요한 경우 3) 골절수술 후 골편 치유장애가 예상되는 경우 나. 외모개선, 치과교정, 치과보철, 치과임플란트의 목적으로 실시한 골이식술은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣[별표2]에 따라 비급여함

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제7장 이학요법료 사122 중추신경계발달재활치료 중 고유수용성신경근촉진법 Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)란 다음에 신경근과제지향접근법 Task-Oriented Neuromuscular Approach (TONA)란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사122 중추신경계 발달재활치료	신경근과제지향접근법 Task-Oriented Neuromuscular Approach (TONA)	사122 ‘주’ 항의 “보이타 또는 보바스요법 등”에 해당되므로 사122(중추신경계발달재활치료)의 소정점수를 산정함.

부      칙

이 고시는 2023년 8월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

현   행

개   정

비고

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

<신설>

<신설>

<신설>

누351

카테콜아민 및 주요대사물질

누351라

카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량)

-Methoxytyramine의 급여기준

1. 누351라(09) 카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량) -Methoxytyramine은 다음과 같은 경우 요양급여 인정함.

- 다   음 -

가. 누351라(04) 카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량)-Metanephrine 또는 누351라(06) 카테콜아민 및 주요대사물질-정밀분광-질량분석(정량)-Normetanephrine 검사결과 부신경절종이 의심되는 경우

나. 갈색세포종 및 부신경절종의 전이성 병변이 의심되는 경우

2. 단, 혈액검체(혈장 및 혈청)에 한하여 인정하며, 소변검체는 인정하지 아니함.

(제·개정 사유)

신의료기술 등재 관련  고시 신설

[별표 1]

[별표 1]

누351

카테콜아민 및 주요대사물질

각 분류항목별 세부 검사항목

라. 정밀분광-질량분석(정량)

(01)~(08)

<생략>

누351

카테콜아민 및 주요대사물질

각 분류항목별 세부 검사항목

라. 정밀분광-질량분석(정량)

(01)~(08)

<현행과 같음>

(제·개정 사유)

신의료기술 등재 관련  고시 신설

<신설>

(09) Methoxytyramine

Ⅰ. 행위

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

Ⅰ. 행위

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

다339

양전자방출

단층촬영

(PET)

각 분류
항목별

방사성

동위원소

분류항목

방사성 동위원소

다339

양전자방출

단층촬영

(PET)

각 분류
항목별

방사성

동위원소

분류항목

방사성 동위원소

(제·개정 사유)

신의료기술 등재 관련  고시 신설

가. 토르소

(1)~(B) <생략>

가. 토르소

(1)~(B) <현행과 같음>

(C) <신설>

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) <신설>

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

라. 전신

(1)~(B) <생략>

라. 전신

(1)~(B) <현행과 같음>

(C) <신설>

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) <신설>

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

마. 부분

(1)~(B) <생략>

마. 부분

(1)~(B) <현행과 같음>

(C) <신설>

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) <신설>

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

바. 토르소 또는 전신 촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영

(1)~(B) <생략>

바. 토르소 또는 전신 촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영

(1)~(B) <현행과 같음>

(C) <신설>

(C) F-18 전립선특이막항원-1007
((별첨) 세부기준 참조)

(D) <신설>

(D) F-18 플루시클로빈
((별첨) 세부기준 참조)

구분	세부기준
Ga-68 전립선특이막항원-11 <신설> 촬영의 급여기준	다339 양전자방출단층촬영-(B) Ga-68 전립선특이막항원-11 <신설>은 다음과 같이 요양급여함. - 다 음 - 가. <생략> 나. 재발진단<신설> 시 : 근치적 치료 후 재발이 의심되는 경우(혈중PSA 수치가 전립선절제술 후 0.2ng/mL 이상으로 확인되거나 방사선치료 후 최저치 대비 2.0ng/mL이상 상승하는 경우) 또는 기존 검사에서 확인이 어려운 병변이 있는 경우 1회 인정함. 다. 치료 효과 판정 시 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 시행한 경우 1회 인정함. 라. <생략> 마. 상기 나.다.의 경우, 임상적으로 의학적 필요성이 있어 1회 초과하여 실시하는 경우는 양전자방출단층촬영비용(Ga-68 전립선특이막항원-11)을 전액 본인이 부담함.
<신설>	<신설>

(별첨) 세부기준

(별첨) 세부기준

구분	세부기준
Ga-68 전립선특이막항원-11, F-18 전립선특이막항원-1007 촬영의 급여기준	다339 양전자방출단층촬영-(B) Ga-68 전립선특이막항원-11, (C)F-18 전립선특이막항원-1007은 다음과 같이 요양급여함. - 다 음 - 가. <현행과 같음> 나. 재발진단(병기설정) 시 : 근치적 치료 후 재발이 의심되는 경우(혈중PSA 수치가 전립선절제술 후 0.2ng/mL 이상으로 확인되거나 방사선치료 후 최저치 대비 2.0ng/mL이상 상승하는 경우) 또는 기존 검사에서 확인이 어려운 병변이 있는 경우 <삭제> 다. 치료 효과 판정 시 : 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 시행한 경우 <삭제> 라. <현행과 같음> 마. Ga-68 전립선특이막항원-11, F-18 전립선특이막항원-1007 촬영은 작용기전이 동일하므로 1종만 요양급여 인정함.
F-18 플루시클로빈 양전자방출단층촬영의 급여기준	다339 양전자방출단층촬영 (D) F-18 플루시클로빈은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 전립선암 근치적 치료 후 재발이 의심되는(혈중 PSA 수치가 0.2ng/mL 이상으로 확인되거나 방사선치료 후 최저치 대비 2.0ng/mL이상 상승하는 경우) 환자 나. 급여범위: 재발진단, 병기설정 및 치료방침 설정 목적으로 시행한 경우

(제·개정 사유)

신의료기술 등재 관련  고시 신설

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

자32

천두술

Ventricular Catheter를
통한 유로키나제 주입시 시술방법에 따른 수기료
산정방법

뇌실내혈종의 용해 및 뇌척수액의 지속적 배액목적으로 국소마취하에 천두술 및 뇌실천자하여 Ventricular Catheter를 뇌실내에 유치한 후 수일동안 반복적으로 ‘유로키나제’를 사용하여 뇌실내혈종을 용해시키는 시술은 시술방법에 따라 다음과 같이 산정함.

- 다   음 -

가. 뇌내 및 뇌실내혈종 제거술 후 잔여혈종에 대하여 상기 조작을 실시하였다면, 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘뇌내혈종 제거술’에 해당되므로 자462 혈종제거를 위한 개두술의 소정점수만 산정함.

나. 감압개두술을 시술하고 상기조작을 실시하였으면 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘두개감압술’에 해당되므로 자33나 개두술 또는 두개절제술(두개감압술)의 소정점수만 산정함.

다. 세균감염을 방지할 목적으로 복강으로 뇌척수액 측로를 조성하였거나, 폐쇄여부를 계속 감시하기 위하여 복강에는 넣지 않은 경우라도 두피하에서 경부나 흉부까지의 ‘측로조성술’에 해당되므로 자471가 단락술 또는 측로조성술-삽입술의 소정점수만 산정함.

라. 천두술을 시술하고 상기 조작을 실시하였으면 뇌실내카테타유치 조작을 포함하여 ‘천두술’에 해당되므로 자32나 천두술(낭종, 혈종, 농양제거 및 배액)의 소정점수만 산정하여야 함. 이 경우 나807 뇌실천자술을 별도 산정할 수 없음.

마. 이상 시술을 좌‧우 뇌실의 각각 병변에 대하여 양측 절개하에 각각 시술 시는 해당수술료 소정점수의 200%를 산정하며, 하나의 병변에 대하여 각각의 절개(비교통성)로 시술 시는 해당수술료 소정점수의 150%[종합병원(상급종합병원 포함)은 170%]를 산정함.

자32

천두술

Ventricular Catheter를
통한 Alteplase
(r-tPA)
주입 시 시술방법에 따른
수가 산정방법

뇌실내혈종의 용해 및 뇌척수액의 지속적 배액목적으로 천두술 또는 개두술 시 뇌실천자하여 Ventricular Catheter를 뇌실내에 유치한 후 수일동안 반복적으로 Alteplase(r-tPA)를 사용하여 뇌실내혈종을 용해시키는 시술은 시술방법에 따라 다음과 같이 산정함.

- 다   음 -

가. 뇌내 및 뇌실내혈종 제거술 후 잔여혈종에 대하여 상기 조작을 실시하였다면, 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘뇌내혈종 제거술’에 해당되므로 자462나 혈종제거를 위한 개두술-뇌실질내의 소정점수만 산정함.

나. 감압개두술을 시술하고 상기조작을 실시하였으면 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘두개감압술’에 해당되므로 자33나 개두술 또는 두개절제술-두개감압술의 소정점수만 산정함.

<삭 제>

다. 천두술을 시술하고 상기 조작을 실시하였으면 뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘천두술’에 해당되므로 자32나(2) 천두술-낭종, 혈종, 농양제거 및 배액-뇌실질내의 소정점수만 산정하여야 함. 이 경우 나807 뇌실천자술을 별도 산정할 수 없음.

라. 이상 시술을 좌‧우 뇌실의 각각 병변에 대하여 양측 절개하에 각각 시술 시는 해당수술료 소정점수의 200%를 산정하며, 하나의 병변에 대하여 각각의 절개(비교통성)로 시술 시는 해당수술료 소정점수의 150%[종합병원(상급종합병원 포함)은 170%]를 산정함.

(제·개정 사유)

1. 유로키나제주 생산 중단에 따라 대체약제인 Alteplase 주사제(품명: 액티라제주사)를 반영한 문구 수정 및 수가 분류번호 명확화

2. 자471 단락술 또는 측로조정술 중 단락술 또는 측로조성술의 수가 산정방법 (고시 제2023-56호, ’23.3.29. 시행) 에서 확인 가능한 내용으로 삭제

I. 행위

제10장 치과 처치 및 수술료 등

I. 행위

제10장 치과 처치 및 수술료 등

<신설>

<신설>

<신설>

차114

골이식술

차114 골이식술의
급여기준

자가골 또는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)를 사용하여 골 결손부위를 재건하기 위한 차114 골이식술(Bone graft)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 적용대상

1) 골성병소(종양, 낭종) 수술 시 골 결손이 있는 경우

2) 선천적 악안면 기형 시 골 결손으로 치료가 필요한 경우

3) 골절수술 후 골편 치유장애가 예상되는 경우

나. 외모개선, 치과교정, 치과보철, 치과임플란트의 목적으로 실시한 골이식술은 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣[별표2]에 따라 비급여함

(제·개정 사유)

차114 골이식술 신설로 급여기준 신설

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제7장 이학요법료

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

제7장 이학요법료

사122

중추신경계 발달재활치료

<신설>

<신설>

사122

중추신경계 발달재활치료

신경근과제지향접근법 Task-Oriented Neuromuscular Approach(TONA)

사122 ‘주’ 항의 “보이타 또는 보바스요법 등”에 해당되므로 사122(중추신경계발달재활치료)의 소정점수를 산정함.

(제·개정 사유)

사-122 중추신경계발달재활치료 ‘주’ 항 보이타, 보바스요법 등에 TONA 포함

신구조문 대비표