보건복지부 고시 제2023 - 181호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-163호, 2023.8.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 9월 26일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 일반사항 중 Reflotron(Dry chemistry Analyzer) 장비를 이용한 혈액화학 검사의 수가 산정방법란 다음에 레이저 채혈기를 이용한 말초혈액검사의 수가 산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	레이저 채혈기를 이용한 말초혈액검사의 수가 산정방법	상대가치점수는 요양급여에 소요되는 업무의 양과 인력, 시설, 장비 등 자원의 양, 위험도가 포함되어 있으므로 요양기관이 새로운 장비를 도입하여 말초혈액검사 등을 실시하였더라도 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부 제2장 제1절 검체 검사료 분류항목의 소정점수를 산정하여야 함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누081 세포표지검사란 중 신이식후 시행한 누081 세포표지검사(Cell Marker Study)의 급여기준란 다음에 반복유산 환자에게 약제투여 목적으로 실시한 NK 세포 백분율 검사[유세포분석]란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누081 세포표지 검사	반복유산 및 반복착상실패 환자에게 실시한 NK 세포 백분율 검사[유세포분석]	NK 세포 백분율검사[유세포분석]는 다음의 조건을 모두 충족하는 경우 요양급여를 인정하되, 동 기준 이외에는 비급여로 함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 3회 이상 반복하여 유산 또는 착상실패를 경험한 경우 2) Human immunoglobulin G 주사제 투여를 목적으로 실시하는 경우 나. 수가산정방법 누081나 세포표지검사-유세포분석의 소정점수를 산정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나667 안저촬영란 다음에 나667-1 시신경유두입체검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나667-1 시신경유두입체검사	나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나667-1 시신경유두입체검사의 급여기준	녹내장 진단 및 경과관찰을 위해 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나667-1 시신경유두입체검사는 중복검사로 보아 요양급여를 인정하지 아니함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나697 류마티스 관절염에서 방사선영상진단[정량]란 다음에 나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사	나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사의 급여기준	나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스 관절염 환자로 항류마티스제 투여 환자 나. 급여횟수 1) 최초 약제 처방일부터 1년까지: 4회/3개월 간격 2) 1년 이후: 2회/6개월 간격

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나796 안구광학단층촬영[편측]란 다음에 나797 시신경유두 및 섬유층 분석란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나797 시신경유두 및 섬유층 분석	나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석의 급여기준	녹내장 진단 및 경과관찰을 위해 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석은 중복검사로 보아 요양급여를 인정하지 아니함

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다417 수술 중 방사선치료(전자선이용)란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다417 수술 중 방사선치료	다417 수술 중 방사선치료의 급여기준	다417가 수술 중 방사선치료-전자선을 이용한 경우의 급여기준은 다음과 같이 함. 다만, 다417나 수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용하는 경우는 가.의 기준에 한함. - 다 음 - 가. 유방암의 경우 아래 조건을 모두 충족하는 경우 산정한다. 1) 유방보존 수술을 받은 45세 이상의 유방암 환자 2) 단일성(solitary) [다발성 제외] 3) 침윤성 관암(invasive ductal carcinoma) [침윤성 소엽암 제외] 4) 종양의 크기 2cm 이하(T1)* 5) 조직등급 I, II (histology grade I, II)** [grade III 제외] 6) 림프절 전이 (Lymph nodes metastasis) 음성 7) 절제연 음성(clear resection margin) 8) boost 치료 나. 수술 전 항암화학방사선병용요법 시행 후에도 절제연 양성 가능성이 높은 직장암 또는 수술 및 항암화학방사선병용요법 시행 후 국소 재발 직장암 다. 경계성 절제 가능 또는 국소 진행성 췌장암 라. 이전 방사선치료 후 국소 재발 두경부암 마. 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 부인과암 바. 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 사지 육종 * by AJCC 8th edition, 2018 ** by Scarff-Bloom-Richardson grade system

Ⅰ. 행위 제7장 이학요법료 일반사항 중 척추결핵에 실시한 물리치료 인정여부란 다음에 전문재활치료를 실시하는 작업치료사 인정기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	전문재활치료를 실시하는 작업치료사 인정기준	1. 작업치료사가 전문재활치료 실시 시 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 주1.에 따라 상근인 경우 산정 가능함. 2. 또한, 상근 작업치료사 1인 이상 근무하는 요양기관에서 시간제 또는 격일제 근무자(주 3일 이상이면서 주 20시간 이상)가 실시하는 경우에도 산정할 수 있음.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자554 누낭비강문합술란 다음에 자620 각막 전부기질천자술[편측]란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자620 각막 전부기질천자술[편측]	자620 각막 전부기질천자술[편측]의 급여기준	1. 각막 전부기질천자술[편측]은 주사침을 이용한 경우에 단안당 3회까지 요양급여를 인정함. 2. 상기 1.의 인정횟수를 초과한 경우에는 전액본인부담으로 함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자580-1 인공중이이식란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여 하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상 만 18세 이상의 양측 비진행성 병변이 있는 경우로 1) 감각신경성 난청 환자의 경우 나. 인정기준을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. 2) 전음성, 혼합성 난청환자의 경우에는 나. 인정기준 중 3)의 조건을 충족하여야 하며, 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 나. 인정기준 1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 다. 인정개수 인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 라. 시설·장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함 2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제1장 기본진료료 가1 진찰료, 가2 입원료란 중 부위별 다주파수 바이오임피던스법을 이용한 체수분 용적 측정란 다음에 근감소증에서의 부위별 다주파수 임피던스 분석법을 이용한 체성분 분석란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가1 진찰료 가2 입원료	근감소증에서의 부위별 다주파수 임피던스 분석법을 이용한 체성분 분석	가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료 중 질병활성도 점수측정 Disease Activity Score 28(DAS28)란을 삭제한다.

부      칙

이 고시는 2023년 10월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행				개 정			비고
항목	제목	세부인정사항		항목	제목	세부인정사항
Ⅰ. 행위 제2장 검사료				Ⅰ. 행위 제2장 검사료
일반사항	<신설>	<신설>		일반사항	레이저 채혈기를 이용한 말초혈액검사의 수가 산정방법	상대가치점수는 요양급여에 소요되는 업무의 양과 인력, 시설, 장비 등 자원의 양, 위험도가 포함되어 있으므로 요양기관이 새로운 장비를 도입하여 말초혈액검사 등을 실시하였더라도 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부 제2장 제1절 검체 검사료 분류항목의 소정점수를 산정하여야 함.	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설
<신설>	<신설>	<신설>		누081 세포표지 검사	반복유산 및 반복착상실패 환자에게 실시한 NK 세포 백분율 검사[유세포분석]	NK 세포 백분율검사[유세포분석]는 다음의 조건을 모두 충족하는 경우 요양급여를 인정하되, 동 기준 이외에는 비급여로 함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 3회 이상 반복하여 유산 또는 착상실패를 경험한 경우 2) Human immunoglobulin G 주사제 투여를 목적으로 실시하는 경우 나. 수가산정방법 누081나 세포표지검사-유세포분석의 소정점수를 산정함.	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설
<신설>	<신설>	<신설>		나667-1 시신경유두입체검사	나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나667-1 시신경유두입체검사의 급여기준	녹내장 진단 및 경과관찰을 위해 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나667-1 시신경유두입체검사는 중복검사로 보아 요양급여를 인정하지 아니함	(제·개정 사유) 검사영역이 중복되는 검사의 동시 실시에 대한 급여기준 신설
<신설>	<신설>	<신설>		나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사	나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사의 급여기준	나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: ACR/EULAR 진단기준(2010년 제정)에 부합하는 류마티스 관절염 환자로 항류마티스제 투여 환자 나. 급여횟수 1) 최초 약제 처방일부터 1년까지: 4회/3개월 간격 2) 1년 이후: 2회/6개월 간격	(제·개정 사유) 수가 신설
<신설>	<신설>	<신설>	나797 시신경유두 및 섬유층 분석		나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석의 급여기준	녹내장 진단 및 경과관찰을 위해 나796 안구광학단층촬영과 동시 실시한 나797 시신경유두 및 섬유층 분석은 중복검사로 보아 요양급여를 인정하지 아니함	(제·개정 사유) 검사영역이 중복되는 검사의 동시 실시에 대한 급여기준 신설
I. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료				I. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료
다417 수술 중 방사선치료 (전자선 이용)	다417 수술 중 방사선치료 (전자선 이용)의 급여기준	다417 수술 중 방사선치료(전자선 이용)의 급여기준은 다음과 같이 함. <신설> - 다 음 - 가. 적응증 1) 유방암의 경우 아래 조건을 모두 충족하는 경우 산정한다. (1) 유방보존 수술을 받은 45세 이상의 유방암 환자 (2) 단일성(solitary) [다발성 제외] (3) 침윤성 관암(invasive ductal carcinoma) [침윤성 소엽암 제외] (4) 종양의 크기 2cm 이하(T1)* (5) 조직등급 I, II (histology grade I, II)** [grade III 제외] (6) 림프절 전이 (Lymph nodes metastasis) 음성 (7) 절제연 음성(clear resection margin) (8) boost 치료 2) 수술 전 항암화학방사선병용요법 시행 후에도 절제연 양성 가능성이 높은 직장암 또는 수술 및 항암화학방사선병용요법 시행 후 국소 재발 직장암 3) 경계성 절제 가능 또는 국소 진행성 췌장암 4) 이전 방사선치료 후 국소 재발 두경부암 5) 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 부인과암 6) 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 사지 육종 <이하 생략>		다417 수술 중 방사선치료<삭제>	다417 수술 중 방사선치료<삭제>의 급여기준	다417가 수술 중 방사선치료-전자선을 이용한 경우의 급여기준은 다음과 같이 함. 다만, 다417나 수술 중 방사선치료-저에너지 X선 이용하는 경우는 가.의 기준에 한함. - 다 음 - 가. 유방암의 경우 아래 조건을 모두 충족하는 경우 산정한다. 1) 유방보존 수술을 받은 45세 이상의 유방암 환자 2) 단일성(solitary) [다발성 제외] 3) 침윤성 관암(invasive ductal carcinoma) [침윤성 소엽암 제외] 4) 종양의 크기 2cm 이하(T1)* 5) 조직등급 I, II (histology grade I, II)** [grade III 제외] 6) 림프절 전이 (Lymph nodes metastasis) 음성 7) 절제연 음성(clear resection margin) 8) boost 치료 나. 수술 전 항암화학방사선병용요법 시행 후에도 절제연 양성 가능성이 높은 직장암 또는 수술 및 항암화학방사선병용요법 시행 후 국소 재발 직장암 다. 경계성 절제 가능 또는 국소 진행성 췌장암 라. 이전 방사선치료 후 국소 재발 두경부암 마. 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 부인과암 바. 수술 및 방사선치료 후 국소 재발 사지 육종 <이하 현행과 같음>	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설
I. 행위 제7장 이학요법료				I. 행위 제7장 이학요법료
일반사항	<신설>	<신설>		일반사항	전문재활치료를 실시하는 작업치료사 인정기준	1. 작업치료사가 전문재활치료 실시 시 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료 주1.에 따라 상근인 경우 산정 가능함. 2. 또한, 상근 작업치료사 1인 이상 근무하는 요양기관에서 시간제 또는 격일제 근무자(주 3일 이상이면서 주 20시간 이상)가 실시하는 경우에도 산정할 수 있음.	(제·개정 사유) 의료현실을 반영한 작업치료사의 근무형태 (시간제, 격일제) 확대
I. 행위 제9장 처치 및 수술료 등				I. 행위 제9장 처치 및 수술료 등
<신설>	<신설>	<신설>		자620 각막 전부기질 천자술[편측]	자620 각막 전부기질 천자술[편측]의 급여기준	1. 각막 전부기질천자술[편측]은 주사침을 이용한 경우에 단안당 3회까지 요양급여를 인정함. 2. 상기 1.의 인정횟수를 초과한 경우에는 전액본인부담으로 함.	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설
자580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. <신설> - 아 래 - 1) 편측 순음청력이 41~70dB [500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 나. 인정개수 인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 다. 시설·장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함 2. <생략>		자580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여 하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상 만 18세 이상의 양측 비진행성 병변이 있는 경우로 1) 감각신경성 난청 환자의 경우 나. 인정기준을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. 2) 전음성, 혼합성 난청환자의 경우에는 나. 인정기준 중 3)의 조건을 충족하여야 하며, 수술료와 주된 치료재료비용을 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 나. 인정기준 1) 편측 순음청력이 41~70dB [500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 다. 인정개수 인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 라. 시설·장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함 2. <현행과 같음>	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 변경
Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제1장 기본진료료				Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제1장 기본진료료
가1 진찰료 가2 입원료	<신설>	<신설>		가1 진찰료 가2 입원료	근감소증에서의 부위별 다주파수 임피던스 분석법을 이용한 체성분 분석	가1 진찰료 또는 가2 입원료의 소정점수에 포함됨	(제·개정 사유) 신의료기술 등재 관련 고시 신설
가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료	질병활성도 점수측정 Disease Activity Score 28 (DAS28)	가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료의 소정 점수에 포함됨		가1 외래환자 진찰료 또는 가2 입원료	<삭 제>	<삭 제>	(제·개정 사유) 별도 수가 신설에 따른 기결정 고시 삭제